Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 25

Форма

Регистрационный номер ___________________________________ от ____________

                           заполняется Министерством

                      здравоохранения Смоленской области

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Смоленской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N ____________ лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности    от "____"  ________________ 20____ г.,    предоставленной

_________________________________________

   (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     <*>    реорганизацией   юридического  лица  в  форме  преобразования

(заявление  о  внесении  изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему

документы  представляются  в  лицензирующий  орган  не  позднее чем через

пятнадцать  рабочих  дней  со  дня  внесения  соответствующих изменений в

единый  государственный  реестр  юридических  лиц; сведения лицензирующим

органом  могут  быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на

основании    полученной    из    государственных   информационных  систем

информации);

     <*>  реорганизацией  юридического  лица в форме слияния (при условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических  лиц  лицензии  на  один  и тот же вид деятельности; сведения

лицензирующим    органом    могут   быть  внесены  в  реестр  лицензий  в

автоматическом    режиме   на  основании  полученной  из  государственных

информационных систем информации);

     <*>    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата  к  другому  юридическому лицу (сведения лицензирующим органом

могут   быть  внесены  в  реестр  лицензий  в  автоматическом  режиме  на

основании    полученной    из    государственных   информационных  систем

информации);

     <*>    изменение  наименования  лицензиата,  изменение  наименования

филиала    лицензиата   в  случае,  если  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о

филиале    лицензиата,    изменение   наименования  филиала  иностранного

юридического  лица  (сведения  лицензирующим органом могут быть внесены в

реестр  лицензий  в  автоматическом  режиме  на  основании  полученной из

государственных информационных систем информации);

     <*>  изменение  адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса

места    нахождения   филиала  лицензиата  в  случае,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  предусмотрено внесение в реестр

лицензий    сведений  об  адресе  места  нахождения  филиала  лицензиата,

изменение  адреса  места  нахождения  на  территории Российской Федерации

филиала  иностранного  юридического  лица (сведения лицензирующим органом

могут   быть  внесены  в  реестр  лицензий  в  автоматическом  режиме  на

основании    полученной    из    государственных   информационных  систем

информации);

     <*>  изменение  имени,  фамилии  и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     <*> изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

     <*>    изменение   реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     <*>  изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата

(Данные  сведения  вносятся лицензиатами в реестр лицензий самостоятельно

в  соответствии  с  Постановлением  Правительства РФ от 29.12.2020 N 2343

"Об  утверждении Правил формирования и ведения реестра лицензий и типовой

формы выписки из реестра лицензий");

     <*>  иные  случаи,  предусмотренные  настоящим  Федеральным законом:

изменением    места    осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,

вызванным    переименованием   географического  объекта,  переименованием

улицы,   площади  или  иной  территории,  изменением  нумерации  объектов

адресации, в том числе почтового индекса

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные, новые сведения) (заполняется в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений")***
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	(наименование документа) Выдан (наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации)	(наименование документа) Выдан (наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации)
7.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	___________________________________________________________ (наименование документа) Выдан _____________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________________________ (дата выдачи документа)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	(наименование документа) Выдан (наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации)	(наименование документа) Выдан (наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации)
10.	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (заполняется при его изменении при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	___________________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________________
12.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения		Аптечная организация Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Индивидуальный предприниматель ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Нужное указать <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Амбулатория ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Фельдшерский пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
13.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	___________________________________________________________ (контактный телефон) ___________________________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
14.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	___________________________________________________________ (контактный телефон) ___________________________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
15.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное указать)	* В форме электронного документа * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
16.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное указать)	* Не требуется * В форме электронного документа
17.	Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео фиксации	<*> Имеется <*> Не имеется

II. В связи с (нужное подчеркнуть):

изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

<*> при добавлении, мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;

<*> при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

<*> при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;

<*> при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) ________________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа) ________________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
10.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) Даю согласие на осуществление взаимодействия с лицензирующим органом в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, решение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.
11.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное указать)	* В форме электронного документа * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
12.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное указать)	* Не требуется * В форме электронного документа
13.	Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео фиксации	* Имеется * Не имеется
14.	В связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией (подчеркнуть при наличии основания)
14.1.	Сведения о новых адресах (адресе) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (согласно сведениям из ФИАС/сведениям из ЕГРП), с указанием почтового индекса, с указанием вида аптечной организации, с указанием перечня заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (работы (услуги) указываются строго в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2022 N 547)	Аптечная организация Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Индивидуальный предприниматель ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Нужное указать <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Амбулатория ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Фельдшерский пункт ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Фельдшерско-акушерский пункт ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
14.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________________ (вид права) ________________________________________ (тип объекта недвижимости) ________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________________ (дата государственной регистрации права)
14.3	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций); Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу. Сведения о наличии у соискателя лицензии работников, заключивших с ним трудовые договоры, деятельность которых непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением и изготовлением, соответствующих подпункту "н" пункта 6 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2022 N 547.	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (аккредитации) и/или реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: Ф.И.О., должность, образование (наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность), прохождение курсов повышения квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, период, реквизиты сертификата (аккредитации), удостоверения), трудовой договор (дата, номер, при наличии), сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии)
14.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
14.5	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки лекарственных средств)	Наименование оборудования (технические и программные средства), Количество, Год выпуска, Дата приобретения Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования: ________________________________________
15.	В связи с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией (подчеркнуть при наличии основания)
15.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Аптечная организация Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Аптечный киоск ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Индивидуальный предприниматель ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации: <*> Нужное указать <*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Амбулатория ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Фельдшерский пункт ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Фельдшерско-акушерский пункт ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
15.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов/аккредитации - для работников, намеренных выполнять (оказывать) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (аккредитации): Ф.И.О., должность, образование (наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность), трудовой договор (дата, номер, при наличии), сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии)
15.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением перевозки лекарственных средств)	Наименование оборудования (технические и программные средства), Количество, Год выпуска, Дата приобретения Реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования: _______________________________________________
15.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
16.	В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией (подчеркнуть при наличии основания)
16.1	Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности	Аптечная организация Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: <*> Нужное указать <*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственн