Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к Положению о комиссии по установлению
фактов проживания граждан в жилых
помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения
условий их жизнедеятельности и утраты
ими (полностью или частично)
имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                             Утверждаю

                             Глава Златоустовского городского округа

                                _____________________/____________

                                       Подпись             ФИО

                                       "___"___________202__г.

                                               М.П.

                               Заключение

     об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

         в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

     жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

 ______________________________________________________________________

    (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

адрес места жительства:__________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении установлен / не установлен на

основании _______________________________________________________________

                 (основания с указанием реквизитов документов)

_________________________________________________________________________

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:_________________________

                Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент
	стены
	перегородки
	перекрытия
	полы
	крыша
	окна и двери
	отделочные работы
	печное отопление
	электроосвещение
	прочие
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
	5) возможность использования лифта	возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено / не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности Ф.И.О. (последнее - при наличии)

заявителя)  в  результате  чрезвычайной   ситуации       (установлен / не

установлен)______________________________________________________________

Председатель комиссии:___________________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                       (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель________________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы)