Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Положению о комиссии по установлению
фактов проживания граждан в жилых
помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения
условий их жизнедеятельности и утраты
ими (полностью или частично)
имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                             Утверждаю

                              Глава Златоустовского городского округа

                                 _____________________/____________

                                       Подпись              ФИО

                                       "___"___________202__г.

                                                М.П.

                               Заключение 

     об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

    в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества

         первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

       (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся

                        ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:______________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении  установлен  /  не   установлен на

основании _______________________________________________________________

                   (основания с указанием реквизитов документов)

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

     Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

              Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт полной / частичной  утраты  имущества  первой  необходимости  Ф.И.О.

(последнее - при наличии) заявителя) в результате  чрезвычайной  ситуации

(установлен / не установлен) ____________________________________________

Председатель комиссии: __________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель________________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы)