Приложение N 4. Письменное заявление о предоставлении муниципальной услуги для граждан, ведущих личные подсобные хозяйства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право торговли
с временных торговых точек"

(форма)

Заявление
о выдаче разрешения на право торговли с временной торговой точки (для граждан, ведущих личные подсобные хозяйства - далее ЛПХ)

Гражданин (гражданка) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

____________________________________________________________________

ведущий(ая) личное подсобное хозяйство, имеющее согласно похозяйственной книге лицевой счет N ________________________________________________________________

и находящееся по адресу: ____________________________________________

в лице ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя члена ЛПХ)

действующего(ей) на основании доверенности N _________ от _______

Просит выдать разрешение на право торговли с временной торговой точки (далее - ВТТ) на территории муниципального образования "Хасынский муниципальный округ Магаданской области" -

____________________________________________________________________

(тип ВТТ: лоток, палатка, автолавка, автоприцеп и другие - указать нужный)

для реализации ______________________________________________________

(указать ассортимент реализуемой продукции)

_____________________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения, необходимые для предоставления разрешения:

1. Адрес места жительства гражданина - члена ЛПХ:

_____________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность члена ЛПХ:

2.1. Вид ______ 2.2. Серия _______ 2.3. Номер _______ 2.4. Дата выдачи: ______

3. ИНН (при наличии) ________________________________________________

4. Документ о постановке физического лица на учет в налоговом органе (дата, серия, номер) - при наличии _____________________________________________________________

5. Контактная информация:

5.1. Телефон _____________________

5.2. E-mail (при наличии) _____________________

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

1. Копия и подлинник (для сличения в момент приема документов) документа, удостоверяющего личность заявителя на __________ л.;

2. Копия и подлинник (для сличения в момент приема документов) доверенности, подтверждающей полномочия представителя члена ЛПХ (в случае обращения законного представителя заявителя