Приложение N 4. Письменное заявление о предоставлении муниципальной услуги для граждан, ведущих личные подсобные хозяйства

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на право торговли
с временных торговых точек"

(форма)

Заявление
о выдаче разрешения на право торговли с временной торговой точки (для граждан, ведущих личные подсобные хозяйства - далее ЛПХ)

Гражданин (гражданка) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

____________________________________________________________________

ведущий(ая) личное подсобное хозяйство, имеющее согласно похозяйственной книге лицевой счет N ________________________________________________________________

и находящееся по адресу: ____________________________________________

в лице ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя члена ЛПХ)

действующего(ей) на основании доверенности N _________ от _______

Просит выдать разрешение на право торговли с временной торговой точки (далее - ВТТ) на территории муниципального образования "Хасынский муниципальный округ Магаданской области" -

____________________________________________________________________

(тип ВТТ: лоток, палатка, автолавка, автоприцеп и другие - указать нужный)

для реализации ______________________________________________________

(указать ассортимент реализуемой продукции)

_____________________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения, необходимые для предоставления разрешения:

1. Адрес места жительства гражданина - члена ЛПХ:

_____________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность члена ЛПХ:

2.1. Вид ______ 2.2. Серия _______ 2.3. Номер _______ 2.4. Дата выдачи: ______

3. ИНН (при наличии) ________________________________________________

4. Документ о постановке физического лица на учет в налоговом органе (дата, серия, номер) - при наличии _____________________________________________________________

5. Контактная информация:

5.1. Телефон _____________________

5.2. E-mail (при наличии) _____________________

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

1. Копия и подлинник (для сличения в момент приема документов) документа, удостоверяющего личность заявителя на __________ л.;

2. Копия и подлинник (для сличения в момент приема документов) доверенности, подтверждающей полномочия представителя члена ЛПХ (в случае обращения законного представителя заявителя - члена ЛПХ) на ____________ л.

3. Справка N ________ от __________________ года, подтверждающая ведение заявителем личного подсобного хозяйства, прошедшего похозяйственный учет, выданная администрацией муниципального образования по месту нахождения ЛПХ, с указанием сведений о лицевом счете, адресе, ФИО членов хозяйства согласно похозяйственной книге (может быть предоставлена заявителем по собственной инициативе) для граждан, ведущих ЛПХ на территории муниципального образования "Хасынский муниципальный округ Магаданской области" не требуется) на __________________ л.

4. Документы, подтверждающие качество и безопасность товаров:

___________________________________________________________________

__________________________________________________ на ____________ л.

5. Результат рассмотрения заявления прошу:

- выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган;

- направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________

____________________________________________________________________

Заявитель:

____________________ подпись

___________________ Ф.И.О.