Приложение 1. Форма справки о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждений (микротравм) работников комитета по образованию города Барнаула и лиц, проходящих учебную или производственную практику

Приложение 1
к Порядку учета и рассмотрения
обстоятельств и причин, приведших
к возникновению микроповреждений
(микротравм) работников комитета
по образованию города Барнаула
и лиц, проходящих учебную
или производственную практику

Форма
справки о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждений (микротравм) работников комитета по образованию города Барнаула и лиц, проходящих учебную или производственную практику

Пострадавшее лицо: _________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения

____________________________________________________________________

      (должность, подразделение, стаж работы по специальности)

Место получения микроповреждения (микротравмы): ____________________

____________________________________________________________________

Дата, время получения микроповреждения (микротравмы): ______________

____________________________________________________________________

Действия по оказанию первой помощи: ________________________________

____________________________________________________________________

Характер (описание) микроповреждения (микротравмы): ________________

____________________________________________________________________

Обстоятельства: ____________________________________________________

                   (изложение обстоятельств получения работником

                           микроповреждения (микротравмы)

Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме): _______________

____________________________________________________________________

                    (указать выявленные причины)

Предложения по устранению причин,   приведших   к   микроповреждению

(микротравме): _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя пострадавшего  ________________________________

                                     (фамилия, инициалы, должность,

                                                 дата)

Подпись специалиста по охране труда ________________________________

                                       (фамилия, инициалы, дата)

Подпись представителя профсоюзной

организации                         ________________________________

                                     (фамилия, инициалы, должность,

                                                 дата)