Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению факта
проживания в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты заявителем
имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                  УТВЕРЖДАЮ

                                  Глава городского округа

                                  ________________________________ Ф.И.О.

                                              (подпись)

                                  МП

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о подтверждении факта проживания гражданина

                               Свидетель N 1

Я _______________________________________________________________________, Дата рождения ____________________________________________________________ Место жительства _________________________________________________________ Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) _________________________________________________________________________ по адресу _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
______________________ Дата	________________________ подпись	_______________________ расшифровка подписи

                               Свидетель N 2

Я _______________________________________________________________________, Дата рождения ____________________________________________________________ Место жительства _________________________________________________________ Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) _________________________________________________________________________ по адресу _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
______________________ Дата	________________________ подпись	_______________________ расшифровка подписи

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

     Уведомлен,  что  за предоставление недостоверных или ложных сведений

буду привлечен к установленной законом ответственности.

Свидетель N 1 "____" ___________ года ___________ _______________________

                      (дата)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 "____" ___________ года ___________ _______________________

                      (дата)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

Установлено /не установлено (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись