Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Положению о комиссии по установлению факта
проживания в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты заявителем
имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                  УТВЕРЖДАЮ

                                  Глава городского округа

                                  ________________________________ Ф.И.О.

                                              (подпись)

                                  МП

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

       в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

   имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

____ ____________________________________________________________________

     (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области об

          отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                     установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

     Список утраченного имущества первой необходимости

Номер строки	Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1.	Предметы для хранения и приготовления пищи:
2.	холодильник
3.	газовая плита (электроплита)
4.	шкаф для посуды
5.	Предметы мебели для приема пищи:
6.	стол
7.	стул (табуретка)
8.	Предметы мебели для сна:
9.	кровать (диван)
10.	Предметы средств информирования граждан:
11.	телевизор (радио)
12.	Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
13.	насос для подачи воды
14.	водонагреватель
15.	котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

                _________________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _____________________________________________________

                (подпись, фамилия, инициалы гражданина)