Приложение N 5. Заявление о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение МО МР "Усть-Вымский", реализующее программу общего образования

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений о зачислении в муниципальные
образовательные организации, реализующие программы
общего образования на территории МР "Усть-Вымский"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАЧИСЛЕНИИВ МУНИЦИПАЛЬНОЕ
БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МО МР "УСТЬ-ВЫМСКИЙ", РЕАЛИЗУЮЩЕЕ ПРОГРАММУ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

Руководителю ОО

_____________________________

(ф.и.о.)

_____________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

_____________________________

_____________________________

(контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение МО МР "Усть-Вымский", реализующее программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации)

_____________________________________________________________________

(адрес проживания)

в класс учебного года Сведения о втором родителе:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

_____________________________________________________________________

(адрес проживания)

_____________________________________________________________________

(контактный телефон)

_____________________________________________________________________

(электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации: __________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации: ____________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе: ___________________________________________

(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: __________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _____________________ (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: _________________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения

государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен( а).

Решение прошу направить:

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ;

- на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;

- в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

Дата __________________ Подпись __________________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата:

Подпись