Приложение N 4. Заявление о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Приложение N 4
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате демонтированного самовольно размещенного объекта

Прошу выдать мне объект, демонтированный на основании акта о демонтаже самовольно размещенного объекта за N____ от "____" ___________ 20__ года.

Заявитель ______________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии))

Место жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя): ___________________________________________________

_______________________________________________________________

Наименование организации (для юридического лица) _________________

_______________________________________________________________

Юридический адрес (для юридического лица) ________________________

_______________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________

Регистрационный номер _________________________________________

Банковские реквизиты:

Р/сч. __________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________

ИНН ___________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Руководитель (Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии)) ________

_______________________________________________________________

___________________________________________________