Приложение N 1. Заявление о выводе объекта централизованной системы холодного водоснабжения и (или) водоотведения в ремонт

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода объектов централизованной
системы холодного водоснабжения и (или)
водоотведения в ремонт и из эксплуатации"

                                    от кого _____________________________

                                    (наименование заявителя

                                    _____________________________________

                                    "(фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии)" - для физических лиц,

                                    _____________________________________

                                    полное наименование организации - для

                                    _____________________________________

                                    юридических лиц), его почтовый индекс

                                    _____________________________________

                                    и адрес, адрес электронной почты)

                                    тел.:

                            Заявление

о выводе объекта централизованной системы холодного водоснабжения

                    и (или) водоотведения в ремонт

Прошу согласовать вывод в ремонт

_________________________________________________________________________

  (наименование объекта, с указанием оборудования, требующего ремонта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

         (регион, район, населенный пункт, улица, дом и т.д.)

_________________________________________________________________________

Планируемые сроки ремонта _______________________________________________

Виды ремонта ____________________________________________________________

Перечень объектов абонентов, холодное водоснабжение которых может    быть

ограничено или прекращено вследствии ремонта: ___________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование объектов, с указанием их места нахождения)

_________________________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое выбрать):

1) лично, 2) посредством почтового отправления, 3) в форме   электронного

документа.

                          Приложение:

                          (прилагаемые к заявке документы,

                          необходимые для получения муниципальной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица  на

обработку персональных данных в    целях   предоставления   муниципальной

услуги.

Заявитель __________________________________________

           (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

                                                     "__" __________ 20__