Приложение N 2. Уведомление о выводе объекта централизованной системы объекта холодного водоснабжения и (или) водоотведения из эксплуатации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода объектов централизованной
системы холодного водоснабжения и (или)
водоотведения в ремонт и из эксплуатации"

                       от кого

                       (наименование заявителя)

                       __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)"

                       - для физических лиц,

                       __________________________________________________

                       полное наименование организации

                       для юридических лиц), его почтовый индекс

                       __________________________________________________

                       и адрес, адрес электронной почты)

                       тел.

      Уведомление о выводе объекта централизованной системы объекта

      холодного водоснабжения и (или) водоотведения из эксплуатации

Прошу согласовать вывод из эксплуатации _________________________________

                    (наименование объекта, функциональное назначение)

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

           (регион, район, населенный пункт, улица, дом и т.д.)

_________________________________________________________________________

Планируемая дата вывода _________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

Причина вывода из эксплуатации: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги (необходимое выбрать):

1) лично, 2) посредством почтового отправления, 3) в форме   электронного

документа.

Приложение: _____________________________________________________________

             (прилагаемые к заявке документы, необходимые для

                       получения муниципальной услуги)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица  на

обработку персональных данных в    целях   предоставления   муниципальной

услуги.

Заявитель __________________________________ "___" ____________ 20____ г.

         (должность, фамилия, инициалы, подпись)

М.П.