Приложение 4. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения автономными дымовыми пожарными извещателями семей отдельных категорий

Приложение 4
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде обеспечения
автономными дымовыми пожарными
извещателями мест проживания
малоимущих многодетных семей,
семей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, в социально
опасном положении

                                                        Главе города Оби

                                                        Новосибирской области

                                                        _________________________________

                                                                     Ф.И.О.

                                                        от ______________________________

                                                               фамилия, имя, отчество

                                                        _________________________________

                                                        _________________________________

                                                        номер телефона: _________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения

                    автономными дымовыми пожарными извещателями семей

                                   отдельных категорий

Я, _____________________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

  _______________________________________________________________________________________

    (указать адрес регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя с указанием

                                        индекса)

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

являясь членом

  _______________________________________________________________________________________

     (малоимущей многодетной семьи; семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации;

                    семьи, находящейся в социально опасном положении)

(указать нужное), прошу установить автономные дымовые пожарные извещатели  по  следующему

адресу:

  _______________________________________________________________________________________

(указать адрес фактического проживания семьи независимо от места жительства (пребывания)

                                       заявителя)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20__ г.

________________________________________________

   (подпись заявителя или его представителя)