Приложение N 4. Документы, подлежащие оформлению в процессе осуществления деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации в медицинских организациях

Приложение N 4
к приказу
Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 10.06.2024 N 893

Форма N 1

Журнал
учета вызовов хирургической бригады регионального центра координации органного донорства

N п/п

ФИО

Возраст

N ист. б-ни

Диагноз

Отделение

Дата, час поступл.

Дата, час смерти

Дата, час сообщения в ГКОД

Сведения об изъятых органах (каких)

Дата, час изъятия органов

Механизм наступления смерти (смерть мозга, асистолия)

Причина отказа от изъятия органов

Ф.И.О. и подпись врача

Форма N 2

Отчет
медицинской организации, оказывающей медицинскую деятельность, связанную с донорством органов человека в целях трансплантации, о пациентах 18-70 лет, умерших от последствий повреждений головного мозга
за _________________ 20___г. (ежемесячно)
____________________________________________________________
(название медицинской организации)

N п/п

ФИО

Возраст

N ист. б-ни

Диагноз

Отделение

Дата, час поступления

Дата, час смерти

Дата, час сообщения в ГКОД

Сведения об изъятых органах (каких)

Дата, час изъятия органов

Механизм наступления смерти (смерть мозга, асистолия)

Причина отказа от изъятия органов

Главный врач медицинской организации

______________	________________.
(подпись)	(Ф.И.О.)

Примечание: отчет направлять в курирующий ЦКОД до 5 числа месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе по адресам:

г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22; по защищенному каналу VipNet ГАУЗ КОКБ: centr_kem_obltrans_13@mail.ru Обл. клинич. больницаАП4 Кемерово

г. Новокузнецк, ул. Димитрова, 31/5; по защищенному каналу VipNet 42(Кем) МЛПУ Гор.Клин.больница 5 Новокузнецк

Форма N 3

Отчет
патологоанатомического бюро (отделения медицинской организации) о результатах патологоанатомических исследований тел пациентов 18-70 лет, умерших от последствий повреждений головного мозга
за ____________ 20__ г. (ежемесячно)
____________________________________________________________
(название медицинской организации)

N	ФИО	Возраст	N истории б-ни	Дата смерти	Кол-во к/дней	Изъятые органы	Патологоанатомический диагноз

Главный врач медицинской организации (начальник ПАБ)	________________________	__________________________
.	(подпись)	(Ф.И.О.)

Примечание: отчет направлять в курирующий ЦКОД до 5 числа месяца, следующего за отчетным на бумажном носителе по адресу:

г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22; по защищенному каналу VipNet ГАУЗ КОКБ: centr_kem_obltrans_13@mail.ru Обл. клинич. больница АП4 Кемерово

г. Новокузнецк, ул. Димитрова, 31/5; по защищенному каналу VipNet 42(Кем) МЛПУ Гор.Клин.больница 5 Новокузнецк

Форма N 4

Отчет
судебно-медицинского бюро о результатах судебно-медицинских исследований тел пациентов 18-70 лет, умерших от последствий повреждений головного мозга
за________________20__ г. (ежемесячно)
___________________________________________________________
(название медицинской организации)

N п/п	ФИО	Возраст	N истории б-ни	Дата смерти	Кол-во к/дней	Изъятые органы	Судебно-медицинский диагноз

Начальник СМЭ	____________	_____________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Примечание: отчет направлять в курирующий ЦКОД до 5 числа месяца, следующего за отчетным на бумажном носителе по адресу:

г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 22; по защищенному каналу VipNet ГАУЗ КОКБ: centr_kem_obltrans_13@mail.ru Обл. клинич. больница АП4 Кемерово

г. Новокузнецк, ул. Димитрова, 31/5; по защищенному каналу VipNet 42(Кем) МЛПУ Гор.Клин.больница 5 Новокузнецк

Форма N 5

Форма
уведомления судебно-медицинским экспертом прокурора об изъятии донорских органов у трупа в целях трансплантации

На основании Закона Российской Федерации от 22.12.1992 N 4180 - 1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 04.06.2015 N 306н/3 "Об утверждении перечня объектов трансплантации", от 10.11.2022 N 738н/3 "Об утверждении перечня медицинских организаций, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека".

Настоящим уведомляю об изъятии донорских органов

__________________________________________________________

(указать каких именно)

у трупа

_____________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

умершего в _____ч. ______мин. "____" __________ 20 _____ г.

в

_____________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

N медицинской карты стационарного больного________ _______________

Клинический диагноз_____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Врач судебно - медицинский эксперт

______________________________________________________________

Ф.И.О. полностью, подпись

"_____" ______________20___г.

Форма N 5а

Карта
осмотра потенциального донора на наличие повреждений мягких тканей головы.

__________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

__________________________________________________

(наименование ЛПУ, отделения)

__________________________________________________

(N медицинской карты, DS клинический, кратко обстоятельства травмирования)

__________________________________________________

(дата, время и условия осмотра)

__________________________________________________

(результат осмотра, наличие видимых повреждений на голове, их описание, отсутствие видимых повреждений на голове, состояние зрачков, их форма и размеры)

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(решение вопроса о возможности изъятия глазных яблок)

__________________________________________________

Судебно-медицинский эксперт

_________	____________
(подпись эксперта)	(Ф.И.О. эксперта)

Тел. (384-2) 543-758, факс (384-2) 545-918

Форма N 6

Карта
ведения потенциального донора при смерти мозга
___________________________________________________
(название медицинской организации)

Ф.И.О. ____________________________________________ возраст____________

Медицинская карта стационарного больного N ________________

Дата смерти "____" _____________ 20__ г. время смерти: час "_____", мин "_____"

Вес ______ Рост ______ Группа крови ______ Резус-фактор______________

Изъятые органы: ______________________________________________________

Время Мероприятие		1. й час					2. й час					3. й час					4. й час
		10	20	30	40	50	10	20	30	40	50	10	20	30	40	50	10	20	30	40	50
Внутривенные инфузии
Солевые и глюкозир. Р-ры:
Коллоиды:
Препараты крови:
Болюсные введения
Вазопрессоры:
Симптоматические:
Респираторная поддержка
ИВЛ: аппарат, режим, ДО, МОД, PEEP, С, R

Форма N 7

Параметры
гомеостаза, этапы эксплантации при мультиорганном изъятии
(заполняется анестезиологом, оказывающим пособие)

Время	1. й час					2. й час					3. й час					4. й час
	10	20	30	40	50	10	20	30	40	50	10	20	30	40	50	10	20	30	40	50
АД (мм рт. ст), ЧСС (уд/мин)
230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ЦВД (см воднст)
Темп. (С°)
SpO.2 (%)
Диурез (мл)
В/в: (мл)
Лабораторные показатели перед эксплантацией
Натрий:			Калий:				Мочевина:					Креатинин:					О. билирубин:
Er:			Hb:				Tr:					L:
Свет-ть:			Фибр-н:				АЧТВ:					РФМК:					Сахар:
Лактат:			Альбумин:
Результаты трансплантации
Почка (ФИО ), функция тр-та: исход:
Почка (ФИО ), функция тр-та: исход:
Сердце (ФИО ), функция тр-та: исход:
Печень (ФИО ), функция тр-та: исход:
Госпитальный трансплантационный координатор: Зав. отделением РАО:									Руководитель ЦКОД:

Форма N 8

Акт
констатации биологической смерти

Дата составления акта "___" _________________ 20__ г.

Гражданина (ки) ______________________________________________

N медицинской карты __________________________________________

Наименование медицинской организации ____________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Комиссия в составе:

заведующий реанимационным отделением _________________________

______________________________________________________________

врач-реаниматолог ____________________________________________

врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________

______________________________________________________________

констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________

______________________________________________________________

в ______ час. ______ мин. (точное время).

"___" ________________ 20 _ г.

Подписи:

Форма N 9

Акт
об изъятии почки у донора - трупа для трансплантации

Дата __________________

1. Изъятие почки произведено после констатации смерти пациента по распоряжению

_______________________________________________________

(указать должность, фамилию, имя, отчество)

2. Производил изъятие почки хирург _________________________________

__________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, учреждение)

__________________________________________________________________

3. Способ изъятия почки (описание операции) ________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. При изъятии почки присутствовали: _______________________________

- судебно-медицинский эксперт<*> _________________________________

- реаниматолог ________________________________________________

5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Время начала изъятия почки ______________________________________

7. Время окончания изъятия почки ___________________________________

Подписи:

реаниматолог _______________________________

судебно-медицинский эксперт _________________________

врач-хирург ___________

______________________________

^<*> В случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, и с уведомлением прокурора.

______________________________

Форма N 9а

Акт
об изъятии донорских органов у донора - трупа для трансплантации

Дата __________________

1. Изъятие донорских органов произведено после констатации смерти пациента по распоряжению

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать должность, фамилию, имя, отчество)

2. Производил изъятие донорских органов хирург

________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, учреждение)

________________________________________________________________

3. Способ изъятия донорских органов (описание операции)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. При изъятии донорских органов присутствовали: ______________________

- судебно-медицинский эксперт<*> _________________________________

- реаниматолог __________________________________________________

5. Куда помещены и кому переданы донорские органы для трансплантации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Время начала изъятия _____________________________________________

7. Время окончания изъятия _________________________________________

Подписи:

реаниматолог ______________

судебно-медицинский эксперт ____________

врач-хирург ____________

______________________________

^<*> В случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, и с уведомлением прокурора.

______________________________

Форма N 10

Акт
об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации

Ф.И.О. донора ___________________________________________________

Дата рождения___________________________________________________

Больница _______________________________________________________

1. Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце, печень, легкие и пр.)

_________________________________________________________________

произведено после констатации смерти человека на основании

диагноза смерти мозга по разрешению главного врача

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

судмедэксперта <*>

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Производил изъятие донорского(их) органа(ов) врач - хирург

__________________________________________________________________

(указать учреждение, должность, Ф.И.О.)

3. Способ изъятия донорского(их) органа(ов)

(описание операции) ____________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. При изъятии донорского(их) органа(ов) присутствовали:

- анестезиолог (реаниматолог) ________________________________

- операционная медсестра _____________________________________

5. Какому учреждению передан(ы) донорский(ие) орган(ы) _______

_______________________________________________________________

6. Время начала и конца изъятия _____________________________

Подписи:

Анестезиолог (реаниматолог) _________________________

Врач(и) - хирург(и) _________________________________

Операционная медсестра ______________________________

______________________________

^<*> В случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, и с уведомлением прокурора.

______________________________

Форма N 11

Акт
приема-передачи донорского органа

Орган ___________________________________________________________

Донор (Ф.И.О.) ___________________________________________________

Возраст ________________________ Группа крови ______________________

Передан "____" __________20_____г. ______ч. _______ мин.

врачом (Ф.И.О.)______________________ подпись____________________

из

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

в

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

врачу (Ф.И.О.)__________________________________подпись_________________

Дата

Форма N 12

Паспорт печени

Ф.И.О донора_______________________ Дата рождения: _______/_______/________ Возраст, лет:_______________________ Пол: М/Ж Рост, см____________________________ Вес, кг_______________________________ Группа крови АВО____________________ Резус-фактор: ОТР/ПОЛ Фенотип НLА________________________ N анализа_____ВИЧ_______HBsAg______ НСV_______________Сифилис_____________		Медицинская организация:_________________ ________________________________________ Дата поступления: ____/_____/____в _____ч.____мин. Дата смерти:____/______/___ в ____ч._____мин. Причина смерти:__________________________ ________________________________________ Констатация смерти головного мозга: ДА/НЕТ Констатация сердечно-легочной смерти: ДА/НЕТ
Клинические параметры Температура тела:__________________°С Диурез (посл 24 ч.): _________________мл Диурез (посл час): _________________мл АД ______/_____________мм рт.ст. Период гипотензии: ДА/НЕТ Дата/время/длительность мин. _______/____________/____________ Остановка кровообращения: ДА/НЕТ Дата/время/длительность мин. _______/___________/________________		Фармакологические препараты Наименование _______________ Доза Антибиотики:____________________________ Диуретики:______________________________ Антидиуретики:__________________________ Вазопрессоры: Допмин________________________мкг/кг/мин. Добутамин_____________________мкг/кг/мин. Адреналин_______________________нг/кг/мин Норадреналин ___________________нг/кг/мин.
Лабораторные показатели (посл.24 час) Мочевина_______________ АсАТ_____________ Глюкоза__________________ Креатинин ___________________ АлАТ______________ Гемоглобин___________________ N a__________________________ о.билирубин___________ о.белок_____________________ К____________________________-амилаза_____________ Лейкоциты___________________
Консервация Гепарин ______ МЕ в________ч._______мин. Пережатие аорты в ________ч.________мин Начало холодовой перфузии в ______ч.____мин. Холодовая перфузия v. portae или Консервирующий раствор: Кустодиол /UW/ s. mesenteric vein в _______ч.______мин Перфадекс/Другой__________________________________
	Печень Нормальная анатомия печени: да/нет Если нет, уточните:_______________________ _______________________________________ Чревный ствол: да/нет Площадка аорты: да/нет Общая печеночная артерия: да/нет Верхняя брыжеечная артерия: да/нет Портальная вена: короткая/длинная Подвздошные артерии: да/нет Подвздошные вены: да/нет
Замечания, особенности:_____________________________________________________________
Врачи-хирурги/Ф.И.О./подпись/МО: __________________________ _________________ ___________________________ _________________

Форма N 13

Паспорт сердца

Ф.И.О донора_______________________ Дата рождения: _______/_______/________ Возраст, лет:_______________________ Пол: М/Ж Рост, см____________________________ Вес, кг_______________________________ Группа крови АВО____________________ Резус-фактор: ОТР/ПОЛ Фенотип НLА________________________ N анализа_____ВИЧ_______HBsAg______ НСV_______________Сифилис_____________		Медицинская организация:__________________ ______________________________________ Дата поступления: ____/_____/____в _____ч.____мин. Дата смерти:____/______/___ в ____ч._____мин. Причина смерти:___________________________ ________________________________________ Констатация смерти головного мозга: да/нет Констатация сердечно-легочной смерти: да/нет
Клинические параметры Температура тела:__________________°С Диурез (посл 24 ч.): _________________мл Диурез (посл час): _________________мл АД ______/_____________мм рт.ст. Период гипотензии: ДА/НЕТ Дата/время/длительность мин. _______/____________/____________ Остановка кровообращения: ДА/НЕТ Дата/время/длительность мин. _______/___________/________________		Фармакологические препараты Наименование Доза Антибиотики:_____________________________ Диуретики:_______________________________ Антидиуретики:___________________________ Вазопрессоры: Допмин________________________мкг/кг/мин. Добутамин_____________________мкг/кг/мин. Адреналин_______________________нг/кг/мин. Норадреналин ___________________нг/кг/мин.
Лабораторные показатели (посл.24 час) Мочевина_______________ АсАТ_____________ Глюкоза__________________ Креатинин ___________________ АлАТ______________ Гемоглобин___________________ N a__________________________ о.билирубин___________ о.белок_____________________ К____________________________-амилаза_____________ Лейкоциты___________________
Консервация Гепарин ______ МЕ в________ч._______мин. Пережатие аорты в ________ч.________мин Начало холодовой перфузии в ______ч.____мин. Консервирующий раствор: Кустодиол /UW/ ______ объем Перфадекс/Другой__________________________ Качество перфузии отл/удовл/неудовл
ГАРАНТ: См. графичекий объект	Сердце Размеры сердца: среднее/большое/маленькое Область ощутимого дрожания: да/нет Патология клапанов: есть/нет(__________________) Атеросклеротические изменения коронарных артерий: есть/нет _________________________________________ _________________________________________ Особенности изъятия__________________________________ ________________________________________ Врачи-хирурги/Ф.И.О./ подпись/ МО: _______________________________ _________________ _______________________________ __________________ _______________________________ __________________

Форма N 14

Паспорт
правой почки

Ф.И.О донора_______________________ Дата рождения: _______/_______/________ Возраст, лет:_______________________ Пол: М/Ж Рост, см____________________________ Вес, кг_______________________________ Группа крови АВО____________________ Резус-фактор: ОТР/ПОЛ Фенотип НLА________________________ N анализа_____ВИЧ_______HBsAg______ НСV_______________Сифилис_____________		Медицинская организация:__________________ _________________________________________ Дата поступления: ____/_____/____в _____ч.____мин. Дата смерти:____/______/___ в ____ч._____мин. Причина смерти:___________________________ ________________________________________ Констатация смерти головного мозга: да/нет Констатация сердечно-легочной смерти: да/нет
Клинические параметры Температура тела:__________________°С Диурез (посл 24 ч.): _________________мл Диурез (посл час): _________________мл АД ______/_____________мм рт.ст. Период гипотензии: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/____________/____________ Остановка кровообращения: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/___________/________________		Фармакологические препараты Наименование ________________ Доза Антибиотики:__________________________ Диуретики:____________________________ Антидиуретики:________________________ Вазопрессоры: Допмин________________________мкг/кг/мин. Добутамин_____________________мкг/кг/мин. Адреналин_______________________нг/кг/мин. Норадреналин ___________________нг/кг/мин.
Лабораторные показатели (посл.24 час) Мочевина_______________ АсАТ_____________ Глюкоза__________________ Креатинин ___________________ АлАТ______________ Гемоглобин___________________ N a__________________________ о.билирубин___________ о.белок_____________________ К____________________________-амилаза_____________ Лейкоциты___________________
Консервация Гепарин ______ МЕ в________ч._______мин. Начало холодовой перфузии в ______ч.____мин. Консервант: Кустодиол /Другой / ______ объем_________ Качество перфузии отл/удовл/неудовл
	Почка правая Количество артерий:_______ Площадка аорты: есть/нет Количество вен:_____Площадка нижней полой вены: есть/нет Мочеточник: длинный/короткий Замечания:___________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ___________________________________________ Особенности изъятия:___________________________________ __________________________________________ __________________________________________
Врачи-хирурги/Ф.И.О./подпись/МО: __________________________ _________________ ______________________ ___________________________ _________________ _______________________ ___________________________ _________________ _______________________

Форма N 15

Паспорт
левой почки

Ф.И.О донора_______________________ Дата рождения: _______/_______/________ Возраст, лет:_______________________ Пол: М/Ж Рост, см____________________________ Вес, кг_______________________________ Группа крови АВО____________________ Резус-фактор: ОТР/ПОЛ Фенотип НLА________________________ N анализа_____ВИЧ_______HBsAg______ НСV____________Сифилис_____________		Медицинская организация:__________________ _____________________________________ Дата поступления: ____/_____/____в _____ч.____мин. Дата смерти:____/______/___ в ____ч._____мин. Причина смерти:___________________________ ________________________________________ Констатация смерти головного мозга: да/нет Констатация сердечно-легочной смерти: да/нет
Клинические параметры Температура тела:__________________°С Диурез (посл 24 ч.): _________________мл Диурез (посл час): _________________мл АД ______/_____________мм рт.ст. Период гипотензии: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/____________/____________ Остановка кровообращения: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/___________/________________		Фармакологические препараты Наименование ________________ Доза Антибиотики:__________________________ Диуретики:____________________________ Антидиуретики:________________________ Вазопрессоры: Допмин________________________мкг/кг/мин. Добутамин_____________________мкг/кг/мин. Адреналин_______________________нг/кг/мин. Норадреналин ___________________нг/кг/мин.
Лабораторные показатели (посл.24 час) Мочевина_______________ АсАТ_____________ Глюкоза__________________ Креатинин ___________________ АлАТ______________ Гемоглобин___________________ N a__________________________ о.билирубин___________ о.белок_____________________ К____________________________-амилаза_____________ Лейкоциты___________________
Консервация Гепарин ______ МЕ в________ч._______мин. Начало холодовой перфузии в ______ч.____мин. Консервант: Кустодиол /Другой / ______ объем_________ Качество перфузии отл/удовл/неудовл
	Почка левая Количество артерий:_______ Площадка аорты: есть/нет Количество вен:_____Площадка нижней полой вены: есть/нет Мочеточник: длинный/короткий Замечания:___________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ ____________________________________________ Особенности изъятия:___________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Врачи-хирурги/Ф.И.О./подпись/МО: __________________________ _________________ ______________________ ___________________________ _________________ _______________________ ___________________________ _________________ _______________________

Форма N 16

Паспорт
донорской роговицы правого глазного яблока

Ф.И.О донора_______________________ Дата рождения: _______/_______/________ Возраст, лет:_______________________ Пол: М/Ж Рост, см____________________________ Вес, кг_______________________________ Группа крови АВО____________________ Резус-фактор: отр/пол N анализа_____ВИЧ_______HBsAg_____ НСV__________Сифилис__________		Медицинская организация:__________________ _________________________________________ Дата поступления: ____/_____/____в _____ч.____мин. Дата смерти:____/______/___ в ____ч._____мин. Причина смерти:___________________________ ________________________________________ Констатация смерти головного мозга: да/нет Констатация сердечно-легочной смерти: да/нет
Клинические параметры Температура тела:__________________°С АД ______/_____________мм рт.ст. Период гипотензии: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/____________/____________ Остановка кровообращения: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/___________/______________		Фармакологические препараты Наименование _____________________ Доза Антибиотики:_____________________________ Вазопрессоры:_____________________________ __________________________________________
Лабораторные показатели (посл.24 час) О.белок ___________ Лейкоциты ___________
Консервация
	Роговица правого глазного яблока: Прозрачность _______________________ Форма _______________________ Поверность _______________________ Наличие сосудов _______________________ Особенности _______________________
Врачи-хирурги/Ф.И.О./подпись/МО: __________________________ _________________ ______________________

Форма N 17

Паспорт
донорской роговицы левого глазного яблока

Ф.И.О донора_______________________ Дата рождения: _______/_______/________ Возраст, лет:_______________________ Пол: М/Ж Рост, см____________________________ Вес, кг_______________________________ Группа крови АВО____________________ Резус-фактор: отр/пол N анализа_____ВИЧ_______HBsAg______ НСV_____________Сифилис_____________		Медицинская организация:__________________ ______________________________________ Дата поступления: ____/_____/____в _____ч.____мин. Дата смерти:____/______/___ в ____ч._____мин. Причина смерти:___________________________ ______________________________________ Констатация смерти головного мозга: да/нет Констатация сердечно-легочной смерти: да/нет
Клинические параметры Температура тела:__________________°С АД ______/_____________мм рт.ст. Период гипотензии: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/____________/____________ Остановка кровообращения: да/нет Дата/время/длительность мин. _______/___________/________________		Фармакологические препараты Наименование __________________ Доза Антибиотики:___________________________ Вазопрессоры:___________________________ _______________________________________
Лабораторные показатели (посл.24 час) О.белок ___________ Лейкоциты ___________
Консервация
	Роговица левого глазного яблока: Прозрачность _______________________ Форма _______________________ Поверность _______________________ Наличие сосудов _______________________ Особенности _______________________
Врачи-хирурги/Ф.И.О./подпись/МО: __________________________ _________________ ______________________

Форма N 18

Акт
отказа от донорского органа

Ф.И.О. донора_____________________________________________

возраст____________

Медицинская карта стационарного больного N ________________

Диагноз:____________________________________________________________

Дата госпитализации__________________ Период времени на ИВЛ____ сутки

Вес ______ Рост ______ Группа крови ______ Резус-фактор____________

Клинические параметры

Температура тела (динамика за посл. 24 ч.):

Диурез (посл 24 ч.): __________мл.

АД (диапазон за посл. 24 ч.) минимальное ________ - максимальное________

Период гипотензии: время и дата ________________; длительность___________ Остановка кровообращения (клиническая смерть): время и дата ________________; длительность___________

Фармакологические препараты

(лекарственная форма; доза; длительность введения)

Антибиотики:_________________________________________________________

Диуретики:___________________________________________________________

Антидиуретики:_______________________________________________________

Вазопрессоры: ________________________________________________________

Лабораторные показатели (посл.24 ч.)

Мочевина __________________ N a __________________________

Креатинин _________________ K __________________________

АлАТ ____________________ Общий белок __________________

АсАТ ___________________ а-амилаза _____________________

Глюкоза ___________________ Общий билирубин ______________

Гемоглобин ________________ Лейкоциты

УЗ - Диагностика (описание): дата____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дополнительная информация:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата и время сообщения ЦКОД: _______________________________________

Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь по профилю "хирургия

(трансплантация органов и тканей человека)" (центр трансплантации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причина отказа от донорского органа:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Донорский орган передан: (медицинская организация, регион)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Координатор ЦКОД: ________________

Врач центра трансплантации: _______________

Дата составления акта: ______________

Форма N 19

Мониторинг
базы органного донорства

Дата_____________ Город________________

__________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Ответственное лицо (Ф.И.О., должность):

__________________________________________________________________________

		Да	Нет	Круглосуточно
Оборудование, исследования
1	Соответствие оборудования приказу МЗ РФ 919н
1.1	Наличие газоанализатора
1.2	Наличие расходных материалов для газоанализатора
1.3	Возможность круглосуточного лабораторного анализа КЩС
2	ОАК круглосуточно
2.1	Тромбоциты
3	ОАМ круглосуточно
4	Биохимия крови круглосуточно
4.1	Калий
4.2	Натрий
4.3	Билирубин
4.4	АСТ, АЛТ
4.5	Мочевина
4.6	Креатинин
4.7	Амилаза
4.8	Общий белок
4.9	Глюкоза

4.10	Лактат
4.11	Осмолярность
4.12	РН
5	Определение группы крови
5.1	Фенотип
6	ЭКГ
7	ЭХО-КГ
8	УЗИ
9	МСКТ
9.1	Панангиография
10	Определение инфекций (экспресс-тест)
10.1	ВИЧ
10.2	Сифилис
10.3	Гепатит В
10.4	Гепатит С
11	Определение инфекций (ИФА, ПЦР)
11.1	ВИЧ
11.2	Сифилис
11.3	Гепатит В
11.4	Гепатит С
12	Рентген легких
13	Токсикологический анализ (барбитураты, наркотики, психотропные и т.д.)
14	ЭЭГ
15	Коагулограмма
15.1	ПТИ, МНО
15.2	Фибриноген
15.3	АЧТВ
16	Пульсоксиметрия: ЧСС, SpO2
17	Контроль диуреза
18	Контроль температуры тела
19	Измерение ЦВД
20	Контроль АД
Кадры
21	Реаниматолог (стаж более 5 лет)
22	Невролог (стаж более 5 лет)
23	Нейрохирург (стаж более 5 лет)
24	Три врача на смене (реаниматолог (1/2), невролог)
25	Физические лица	реаниматолог	невролог	н/хирург
25.1	врачи
25.2	м/с
Статистические сведения
	Количество пациентов с изолированной ЧМТ в возрасте до 65 лет за 1 квартал
	Количество пациентов с ОНМК (до 65 лет) за 1 квартал
	Количество возможных доноров за 1 квартал
	Количество потенциальных доноров за 1 квартал
	Количество актуальных доноров за 1 квартал
	Количество эффективных доноров за 1 квартал (если есть информация)
	Количество доноров по диагнозу смерти мозга за 1 квартал
	Количество доноров по биологической смерти за 1 квартал
Потребность донорской базы
	Аппаратура (наименование)	наименование
	Расходный материал (подробно, количество исследований в месяц)

Должность врача___________________________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________________

"_____" _____________ 20 ____ г.	__________________
	(подпись)