Приложение 1. Сведения о больном (подозрительном) особо опасной инфекцией

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области,
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
от 9 апреля 2024 г. N 204/136

                                                                    Форма

       Сведения о больном (подозрительном) особо опасной инфекцией

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Возраст (год рождения) _______________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Адрес постоянного и временного проживания ____________________________

5. Место работы, учебы, профессия (для детей данные о посещаемом  детском

учреждении), последний день посещения ___________________________________

6. Дата заболевания _____________________________________________________

7. Дата, время, место обращения за медицинской помощью __________________

_________________________________________________________________________

8. Дата, время, место установления диагноза _____________________________

     9. Предварительный диагноз, кем поставлен (Ф.И.О. врача, должность),

название  учреждения   здравоохранения,   на   основании     каких данных

(клинических, эпидемиологических,  патологоанатомических),  сопутствующие

заболевания _____________________________________________________________

     10. Клиническая картина и степень  тяжести  больного,  необходимость

реанимационных мероприятий ______________________________________________

     11. Данные эпидемиологического анамнеза:

     -  откуда  прибыл  больной  (умерший),   сроки     пребывания, место

пребывания,

     - дата, время прибытия,

     - каким видом транспорта (N рейса самолета, поезда, автомашины),

     - контакт с инфекционными больными,

     - прочие  эпидемиологически  значимые  элементы  эпидемиологического

анамнеза ________________________________________________________________

     12. Принимал ли больной лекарственные препараты, какие, сроки,  доза

_________________________________________________________________________

     13. Наличие       прививок       от             карантинных инфекций

_________________________________________________________________________

     14. Дата и время взятия  материала  для  лабораторного  исследования

_________________________________________________________________________

     15. Наличие контактных в семейном очаге, на месте работы,  учебы,  в

детском  организованном  коллективе,   в   прочих     общественных местах

_________________________________________________________________________

     16.  Количество  лиц,  контактировавших  с  больным   в   учреждении

здравоохранения _________________________________________________________

     Примечание: информация по пунктам с 1 по 10 передаются при первичной

подаче карты экстренного извещения в обязательном порядке, по  пунктам  с

11 по 16 - дополнительно после уточнения сведений.