Приложение 2. Направление материала от больного с подозрением на особо опасную инфекцию (форма прилагается к каждому образцу материала, направляемого для исследования)

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области,
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
от 9 апреля 2024 г. N 204/136

                                                                    Форма

                               Направление

      материала от больного с подозрением на особо опасную инфекцию

    (форма прилагается к каждому образцу материала, направляемого для

                              исследования)

1) Медицинская организация, направляющая материал _______________________

2) Ф.И.О. больного ______________________________________________________

3) Гражданство __________________________________________________________

4) Дата рождения ______/___________________/___________ года

5) Область______________________, район _________________________________

город _________________ улица ________________ дом ____ квартира ________

6) Дата заболевания _________/ _______________/________года

7) Дата, время и место обращения за медицинской помощью _________________

_________________________________________________________________________

8) Предварительный диагноз ______________________________________________

9) Кем поставлен диагноз (Ф.И.О. врача, должность), название  медицинской

организации _____________________________________________________________

10) Сведения о приеме антибиотиков, противовирусных препаратов

(наименование, доза, длительность приема) _______________________________

11) Наличие вакцинации против подозреваемой инфекции ____________________

12) Дата и время взятия материала для исследования ___ /_________/____ г.

13) Вид материала _______________________________________________________

14) Пробы отбирали (Ф.И.О., должность, подпись) _________________________

15*) Пробы доставил (Ф.И.О., должность, подпись) ________________________

16*) Время доставки проб (дата, время) __________________________________

17*) Примечание _________________________________________________________

                                      (состояние доставленного материала)

18*) Подпись врача лаборатории __________________________________________

_____________________________

* Пункты 15-18 заполняются сотрудниками лаборатории