Приложение 5. Журнал результатов контроля за техническим состоянием оборудования детской площадки

Приложение 5
к Порядку организации и содержания детских
игровых и спортивных площадок
на территории МО -
Канинское сельское поселение
от 16.05.2024 г. N 35

                                    ЖУРНАЛ

     результатов контроля за техническим состоянием оборудования детской

                    площадки на территории МО "_____"

_________________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Заказчик: _______________________________________________________________

Исполнитель _____________________________________________________________

Начало работ: по муниципальному контракту

фактически

Окончание работ: по муниципальному контракту

фактически

В настоящем журнале

пронумерованных и прошнурованных страниц.

Должность, фамилия, имя, отчество и подпись руководителя Исполнитель, выдавшего журнал

Дата выдачи, печать организации

     1. Сведения общего характера:

     1.1. Полное наименование объекта ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Адрес объекта (наименование улицы, дома) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Наименование организации, ответственной за эксплуатацию объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. Ф.И.О. руководителя организации, ответственной за  эксплуатацию

объекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5. Номер телефона,  факса,  E-mal  организации,   ответственной за

эксплуатацию ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.6. Год и месяц ввода в эксплуатацию объекта ______________________

_________________________________________________________________________

     1.7. Балансовая стоимость объекта (руб.) ___________________________

     1.8. Общая площадь объекта (м2), размеры объекта ___________________

     1.9. Наличие ограждения территории  объекта  (да/нет),  высота  (м),

_________________________________________________________________________

     1.10.  Материал  ограждения объекта (металл, дерево, пластик и т.д.)

_________________________________________________________________________

     1.11.  Материал  покрытия  объекта  (песок,   искусственная   трава,

декоративная плитка, травмобезопасное покрытие и т.д.) __________________

_________________________________________________________________________

     1.12. Наличие освещения объекта (да/нет) ___________________________

     1.13. Вид электрического освещения объекта (подвесное,  прожекторное

и т.д.) _________________________________________________________________

     1.14.  Единовременная  пропускная  способность объекта (нормативная)

_________________________________________________________________________

     1.15. Дополнительные сведения об объекте: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Техническая характеристика объекта:

     2.1. Наименование оборудования расположенного на объекте.

N п/п	Наименование оборудования (конструктивной формы), расположенных на объекте	Марка, год выпуска	Материал оборудования (конструктивной формы)	Техническое состояние оборудования (конструктивной формы)

     2.2. Предназначение эксплуатации объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Дополнительная информация. ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N	Наименование оборудования	Дата	Результат	Выявленный дефект	Принятые меры	Ответственный за осмотр	Подпись ответственного лица	Примечание