Приложение 2. Ежемесячный отчет медицинской организации о проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей лекарственным препаратом Паливизумаб

Приложение 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 июня 2024 г. N 1831-р

ФОРМА

Ежемесячный отчет
медицинской организации о проведении иммунизации
против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей
лекарственным препаратом Паливизумаб

Показатель	Значение показателя
Отчетный период (месяц, год)
Наименование медицинской организации
Ответственное лицо за проведение иммунизации (ФИО) в медицинской организации
Контактный телефон ответственного лица
Общее количество детей, взятых на иммунизацию с начала года, человек (нарастающий итог)
Количество детей, взятых на иммунизацию за отчетный период
Количество отказов законных представителей от иммунизации детей, получивших не менее 1 инъекции
Остаток препарата Паливизумаб 50 мг на 1 число отчетного месяца
Получено препарата Паливизумаб 50 мг за отчетный период (месяц) из ЦЛО
Получено препарата Паливизумаб 50 мг за отчетный период (месяц) из других медицинских организаций
Израсходовано препарата Паливизумаба 50 мг за отчетный период (месяц) на иммунизацию
Передано в другие медицинские организации
Остаток препарата Паливизумаб 50 мг в медицинской организации на 1 число месяца, следующего за отчетным
Количество осложнений от иммунизации
Описание осложнений

Руководитель медицинской организации		/
	ФИО		Подпись

Отчет предоставляется в организационно-методический отдел по неонатологии Департамента здравоохранения города Москвы, ежемесячно в формате Excel на адрес электронной почты: SysoevaEM@zdrav.mos.ru, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчётным