Приложение N 2. Заявление об отказе в проведении обследования жилого помещения инвалида

Приложение N 2
к Порядку
создания и работы муниципальной
комиссии по обследованию жилых
помещений инвалидов и общего
имущества в многоквартирных
домах, в которых проживают
инвалиды, в Шурышкарском районе

                                       В муниципальную комиссию

                                       по обследованию жилых помещений

                                       инвалидов и общего имущества в

                                       многоквартирных домах, в которых

                                       проживают инвалиды,

                                       в Шурышкарском районе

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       адрес регистрации по месту

                                       жительства:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес)

                                       Номер телефона____________________

                                       Доверенность______________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                             представителя инвалида)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ 

     об отказе в проведении обследования жилого помещения инвалида

     Прошу не проводить обследование  жилого помещения, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________,

в котором я проживаю на основании________________________________________

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата__________________ __________________________________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты

"____" ____________20___г. _________________ ____________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявление и документы приняты ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

___________________ ____________ ______________ _________________________

  (должность лица      (дата)       (подпись)     (расшифровка подписи)

принявшего документы)