Приложение N 1. Заявление о проведении обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид

Приложение N 1
к Порядку
создания и работы муниципальной
комиссии по обследованию жилых
помещений инвалидов и общего
имущества в многоквартирных
домах, в которых проживают
инвалиды, в Шурышкарском районе

                                       В муниципальную комиссию

                                       по обследованию жилых помещений

                                       инвалидов и общего имущества в

                                       многоквартирных домах, в которых

                                       проживают инвалиды,

                                       в Шурышкарском районе

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       адрес регистрации по месту

                                       жительства:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (почтовый индекс и адрес)

                                       Номер телефона____________________

                                       Доверенность______________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                             представителя инвалида)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о проведении обследования жилого помещения инвалида

          и общего имущества в многоквартирном доме, в котором

                           проживает инвалид

     Прошу  провести  обследование  жилого помещения и общего имущества в

многоквартирном  доме  (нужное  подчеркнуть),  расположенного  по адресу:

________________________________________________________________________,

в котором я проживаю на основании_______________________________________,

в  целях оценки возможности  приспособления  жилого  помещения  и  общего

имущества  в многоквартирном  доме,   в  котором  я  проживаю,  с  учетом

потребностей инвалида  и  обеспечения  условий доступности для инвалида в

соответствии   с   постановлением  Правительства   Российской   Федерации

от 09 июля 2016 года N 649 "О  мерах по  приспособлению  жилых  помещений

и  общего  имущества  в  многоквартирном   доме   с учетом   потребностей

инвалидов", так как я являюсь инвалидом__________________________________

________________________________________________________________________.

     К    заявлению    представлены  документы  по  желанию  заявителя  в

соответствии  с  постановлением  Правительства Российской Федерации от 09

июля 2016 года N 649 в количестве _____ штук (перечислить):

1 _______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я  согласен  (а) на осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата__________________ __________________________________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты

"____" ____________20___г. _________________ ____________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявление и документы приняты ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

___________________ ____________ ______________ _________________________

  (должность лица      (дата)       (подпись)     (расшифровка подписи)

принявшего документы)