Приложение 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина

Приложение 2
к Методике определения нуждаемости
гражданина в социальном обслуживании
при предоставлении на территории
Ленинградской области государственной услуги
по признанию совершеннолетнего гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
и составлению индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                   Акт

     обследования материально-бытовых условий проживания гражданина

     _______________________________________________________________

                          (филиал ЛОГКУ "ЦСЗН")

                                          N ___ от "___" ______ 20__ года

Дата подачи заявления: "__" ______ 20__ г.

     Обращается: первично, повторно (подчеркнуть)

                      1. Автобиографические данные

ФИО _____________________________________________________________________

Адрес проживания (фактический) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места регистрации (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации  инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да. (подчеркнуть)

Место работы (для работающих): __________________________________________

_________________________________________________________________________,

неработающий: зарегистрирован как  безработный,  не  зарегистрирован

                                           (подчеркнуть)

              2. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - ______);   комната в

коммунальной квартире, общежитии, другое ________________________________

_________________________________________________________________________

Этаж ___, лифт (да, нет), пандус (да, нет)

Условия и основания пользования жильем: _________________________________

Отсутствие жилья (причины): _____________________________________________

Жилье:  завещано,  оформлен  договор  дарения,  договор  пожизненной

ренты, договор пожизненного содержания с иждивением (подчеркнуть)

Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (км) ____________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _________________________

почты, сберегательного банка (км) _______________________________________

Наличие удобств:

отопление централизованное, автономное,  газовое,  с  использованием

привозного сырья (уголь, торф, дрова)(подчеркнуть)

водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка),

колодец, родник, колонка для набора воды, другое ________________________

_________________________________________________________________________

Расстояние до источника водоснабжения (км) ______________________________

Ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат), канализация

(да, нет) (подчеркнуть)

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?) ______________

_________________________________________________________________________

Наличие  специальных  средств  для  адаптации  инвалида  в   быту (в

квартире, в подъезде, во дворе) какие? __________________________________

_________________________________________________________________________

                          3. Семейное положение

Семейный статус: женат (замужем), разведен  (разведена),  есть  дети

(совершеннолетние или нет) ______________________________________________

Статус проживания: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая),

проживающий с иными родственниками, другое ______________________________

_________________________________________________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

_________________________________________________________________________

               состав семьи, в которой проживает заявитель

Ф.И.О.	Степень родства с заявителем	Место проживания (регистрации)

    4. Наличие показаний/противопоказаний к социальному обслуживанию

Предоставление  социального  обслуживания на дому:  осуществлялось (срок,

поставщик), не осуществлялось (подчеркнуть);

Предоставление   социального  обслуживания  в  стационарных   учреждениях

социального   обслуживания:   осуществлялось   (срок,   поставщик),    не

осуществлялось (подчеркнуть);

Нуждается   в  предоставления  социального  обслуживания  в  стационарных

учреждениях социального обслуживания (подчеркнуть);

Не   нуждается    в   предоставлении    социального     обслуживания    в

стационарных учреждениях социального обслуживания (подчеркнуть).

Медицинские противопоказания:  есть,  нет  (при  наличии  сведений).

Дееспособен, ограниченно дееспособен, недееспособен (подчеркнуть)

Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ___ от ______ 20__ г.

выдана __________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

5. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов

                                  риска

Количество баллов по шкалам оценки возможностей выполнения:

элементарной деятельности Бартела (с приложением анкеты) ________________

сложных действий Лаутона (с приложением анкеты) _________________________

Выявленные факторы риска, отягощающие или  способствующие  ухудшению

условий жизнедеятельности гражданина:

Отсутствие родственников (полное или по месту проживания) другое ________

_________________________________________________________________________

Одиночество _____________________________________________________________

Проживание в доме  с частичными удобствами,   проживание   в   доме   без

удобств,  аварийное  состояние  жилья,  отсутствие  жилья,  в   том числе

вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств (подчеркнуть)

Сложная   психологическая   обстановка,   несовместимость   проживания  с

родственниками, высокий риск для жизни вследствие  отсутствия  наблюдения

(подчеркнуть);

Другие факторы(какие?) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень  индивидуальной  нуждаемости  гражданина  в   предоставлении

социального обслуживания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заключение

            по результатам оценки индивидуальной нуждаемости

Рекомендована форма социального обслуживания  (нужное  подчеркнуть):

Стационарная с проживанием более 6  месяцев

Стационарная  с  проживанием менее 6 месяцев

Полустационарная с дневным пребыванием

На дому (с обеспечением присмотра/без обеспечения присмотра)

Сотрудник(и) филиала ЛОГКУ "ЦСЗН", проводившие оценку индивидуальной

нуждаемости:

Должность ___________________ Ф.И.О. ______________________ Подпись*

Должность ___________________ Ф.И.О. ______________________ Подпись*

-----------------------------

* при  заполнении  Акта  обследования  без   использования   программного

обеспечения

-----------------------------