Приложение N 16. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 16
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Саха (Якутия)
от 25 мая 2023 г. N 14/3-7

(рекомендуемая форма)

                                              В Центральную избирательную

                                                      комиссию

                                               Республики Саха (Якутия)

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

даю  согласие  быть   доверенным   лицом   кандидата  на  должность Главы

Республики Саха (Якутия), выдвинутого избирательным объединением

_________________________________________________________________________

   (наименование политической партии либо ее регионального отделения,

________________________________________________________________________.

     выдвинувшей (выдвинувшего) кандидата на должность Главы Республики

                         Саха (Якутия))

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - ______ ____________ __________ года,

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                            (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

________________________________________________________________________,

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                  при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                района, города, иного населенного

________________________________________________________________________.

   пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

Ограничения для назначения меня доверенным лицом отсутствуют.*(16)

                                                _________________________

                                                         (подпись)

                                                _________________________

                                                           (дата)

------------------------------

*(16) Назначенное доверенное лицо, находящееся на государственной или муниципальной службе, представляет копию соответствующего приказа (распоряжения) об освобождении его от исполнения должностных (служебных) обязанностей (в том числе на период отпуска).

------------------------------

Примечания.

1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Доверенными лицами кандидата не могут быть кандидаты, лица, замещающие государственные или выборные муниципальные должности, главы местных администраций, работники аппаратов избирательных комиссий. Государственные и муниципальные служащие могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.