Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 20 июня 2024 г. N 1064 "Об обеспечении системами непрерывного мониторинга глюкозы детей с сахарным диабетом от 2-х до 4-х лет в Удмуртской Республике"
- Приложение 3. Информированное добровольное согласие (отказ) пациента на использование СНМГ
Приложение 3. Информированное добровольное согласие (отказ) пациента на использование СНМГ
Приложение 3
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 июня 2024 г. N 1064
Форма
Наименование медицинской организации
____________________________________________________________________
Информированное добровольное согласие (отказ) пациента на использование СНМГ
Этот раздел заполняется пациентом старше 15 лет
Я (ФИО), ___________________________________________________________
дата рождения ____________, проживающий по адресу: _________________
____________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется законным представителем пациента
Я (ФИО) ____________________________________________________________
паспорт: ______________, выдан: ____________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка ФИО ____________________________________________
дата рождения _____________, проживающего по адресу ________________
____________________________________________________________________
Добровольно даю согласие на использование системы непрерывного
мониторинга глюкозы (далее СНМГ).
Подпись ___________________
Я извещен о том, что мне необходимо установить датчик (и передатчик)
СНМГ для регулярной передачи показателей глюкозы лечащему врачу,
врачу детскому эндокринологу.
Подпись ___________________
Я предупрежден и осознаю, что отказ и несоблюдение рекомендаций
медицинских работников, непредоставление отчетов показаний датчика,
неэффективное использование СНМГ приведет к прекращению обеспечения
расходными материалами.
Подпись ___________________
Я поставлен в известность об изменениях в обеспечении тест-полосками
при использовании СНМГ - 2 тест-полоски в день (на основании
"Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом, 2022").
Подпись ___________________
Лечащий врач (ФИО, должность) ________________________________
Дата ____________________________________