Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2. Протокол заседания врачебной комиссии
Приложение 2
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 июня 2024 г. N 1064
Протокол
заседания врачебной комиссии
___________________________________
(указать медицинскую организацию)
N ____ от "_________" 20__ г.
|
Ф.И.О. пациента: |
|
||||
|
Адрес места регистрации пациента: |
|
||||
|
Адрес проживания: |
|
||||
|
Дата рождения пациента: | |||||
|
Код льготы: |
|
||||
|
Диагноз: Код по МКБ-10: | |||||
|
Основной: |
|
||||
|
Осложнения: |
|
||||
|
Дата постановки основного диагноза |
|
||||
Представленные медицинские документы (при наличии отметить знаком
"+"):
+--+
| | Консультация врача детского эндокринолога государственной
+--+ медицинской организации
+--+
| | Выписки из медицинской документации
+--+
+--+
| | Выписка из Федерального центра
+--+
Соответствие рассматриваемой диагностической процедуры стандартам
оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (при
соответствии отметить знаком "+"):
+--+ +--+
| | Соответствует/ | | Не соответствует
+--+ +--+
Обоснование: В разделе следует указать основные сведения о
заболевании и его течении. Болен СД с ___ года, включен
в Федеральный регистр пациентов с сахарным диабетом.
Отразить особенности инсулинотерапии: препараты,
суточная доза ед./кг, помповая инсулинотерапия.
Охарактеризовать самоконтроль заболевания: регулярный
до _____ раз в сутки, нерегулярный. Четкость выполнения
врачебных рекомендаций, в том числе относительно
диетотерапии. Регулярность консультации врача детского
эндокринолога, в какой государственной медицинской
организации.
Регулярность стационарного лечения, в какой медицинской
организации.
Частота декомпенсации.
Частота гипогликемии.
Необходимость в проведении дополнительного обследования (с указанием
наименований необходимых мероприятий и места проведения)
+--+ +--+
| | Рекомендовать/ | | Не рекомендовать рассматриваемый
+--+ +--+ диагностический метод
(при рекомендации отметить знаком "+")
Решение:
+--+
| | Рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы (далее - НМГ)
+--+ системой Medtronic Guardian Connect в качестве дополнительного
метода самоконтроля для обеспечения устойчивой метаболической
компенсации сахарного диабета и улучшения качества жизни
пациента: снижения HbAlc, уменьшения вариабельности гликемии,
увеличения времени в целевом диапазоне, уменьшения времени ниже
целевого диапазона, снижения риска гипогликемии.
При использовании НМГ сократить частоту традиционного
самоконтроля гликемии индивидуальным глюкометром. Внести
изменения в обеспечение тест-полосками до 2 штук в день.
Расчет количества: 1 датчик НМГ на 6 дней.
+--+
| | Не рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы (далее -
+--+ НМГ) системой Medtronic Guardian Connect в качестве
дополнительного метода самоконтроля для обеспечения устойчивой
метаболической компенсации сахарного диабета и улучшения
качества жизни пациента.
+--+
| | (иное решение врачебной комиссии)
+--+
____________________________________________________________________
Председатель врачебной комиссии:
Члены комиссии:
1.
2.
3.
Я, (Ф.И.О.) __________________________________________, законный
представитель ребенка (Ф.И.О.) ______________________ присутствуя на
заседании врачебной комиссии, информирован о решении врачебной
комиссии.
Мне в понятной и доступной форме разъяснены особенности
использования системы НМГ, вопросы организации обеспечения
датчиками, контроля за эффективностью использования системы и
предоставление мною отчетов показаний датчика врачу педиатру и врачу
детскому эндокринологу.
Подпись законного представителя: _____________ Дата: _______ 20__ г.