Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Порядку работы комиссии
по установлению фактов проживания граждан
в жилых помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения условий
жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной
ситуации, утраты имущества первой необходимости
гражданами в результате чрезвычайной ситуации

УТВЕРЖДАЮ

Глава города Нижневартовска

___________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)           

"____" ____________________ 20____ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                                                            к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ___________________________________

в составе:

председатель комиссии: _______________________________________________

члены комиссии: _____________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

                        (дата)

фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________________

адрес места жительства: _______________________________________________

факт проживания в жилом помещении ___________________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

установлен /не установлен на основании _________________________________

                 (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) состояние здания (жилого помещения):
	фундамент	поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	3) состояние водоснабжения здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	4) состояние электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено / не нарушено

Примечание: факт нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующих невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности _____________________________

                                                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: _______________________________________________

                                                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _____________________________________________________

                                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_____________________________________________________

                               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ____________________________________________________________

                                                   (подпись, фамилия, инициалы)