Приложение 3. Заключение об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества первой необходимости гражданами в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 3
к Порядку работы комиссии
по установлению фактов проживания граждан
в жилых помещениях, находящихся в зоне
чрезвычайной ситуации, нарушения условий
жизнедеятельности граждан в результате чрезвычайной
ситуации, утраты имущества первой необходимости
гражданами в результате чрезвычайной ситуации

УТВЕРЖДАЮ

Глава города Нижневартовска

___________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)          

"____" ____________________ 20____ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества первой необходимости гражданами в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                                                  к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ___________________________________

в составе:

председатель комиссии: _______________________________________________

члены комиссии: _____________________________________________________

провела _____________________ обследование утраченного имущества первой

                               (дата)

необходимости заявителем:

фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________________

адрес места жительства: _______________________________________________

факт проживания в жилом помещении ___________________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

установлен / не установлен на основании _________________________________

                (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ___________________________

                                                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: _______________________________________________

                                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _____________________________________________________

                        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_____________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ____________________________________________________________

                                               (подпись, фамилия, инициалы)