Приложение 2. Талон уточненной регистрации суицидальной попытки

Приложение 2
к Положению о маршрутизации
лиц с суицидальной попыткой в
государственных учреждениях
здравоохранения Республики Крым
от 28.06.2024 года N 992

Талон уточненной регистрации суицидальной попытки

1. Ф.И.О.:
2. Дата рождения: _____/____________ 20___ года
3. Адрес регистрации:
4. Телефон:
5. Дата суицидальной попытки: ___/__________ 20___ года
6. Вид суицидальных действий:
(отравление, повешение, самострел, падение с высоты, другое (указать))
7. Место совершения суицида:
	(указать)
8. Характер суицидальной попытки:
9. Состояние при суицидальной попытке:
(трезвое, опьянение (алкогольное/наркотическое/иное токсическое)
10. Исход суицидальной попытки:
(умер (ла) (дата)/живой (ая))
11. В какую медицинскую организацию направлен(а)/эвакуирован(а):
(указать)
12. Из какого учреждения поданы сведения:
Уточненные данные:
1. Состоит на учете психиатра:
	(нет/да, дата (с какого числа))
Код по МКБ-10
2.Получает психотропную терапию:
	(нет/да (указать какую))
3. Суицидальные попытки ранее:
	(нет/да, дата)
4. Данные осмотра и собеседования: ________/_________ 20__ года
4.1. Психиатрический диагноз:
4.2. Наркологический анамнез:
		(алкоголизм, наркомании, стаж (лет))
4.3. Мотивы суицидальной попытки (ненужное зачеркнуть): а) конфликт в семье; б) конфликт на работе/учебе; в) соматическое заболевание; г) галлюцинаторные/бредовые переживания; д) другое:
(указать)
4.4. Получал ли психотерапевтическую помощь после попытки:
(нет/да, условия (амбулаторно/стационарно), наименование МО)
4.5. О совершенной суицидальной попытке (ненужное зачеркнуть): а) (не) сожалеет; б) считает, что поступил правильно; в) сожалеет, что попытка не удалась.
4.6. Сохраняется ли суицидальная настроенность на момент осмотра (ненужное зачеркнуть): а) категорически отрицает; б) не исключает повторные суицидальные действия.
4.7. Характер суицидальной активности в настоящее время (ненужное зачеркнуть): а) демонстративно-шантажный; б) истинный.
5. Социальный статус:
5.1. семейное положение:
5.2. место работы/учёбы/другое (указать):
6. Наличие соматического заболевания:
(нет/да (указать какого))
7. Рекомендации (ненужное зачеркнуть): а) направлен к медицинскому психологу/психиатру/психотерапевту; б) назначена психотропная терапия (амбулаторно); в) нуждается в стационарном лечении.
8. Дата заполнения/внесения талона в регистр: ____/________ 20___ года
9. Ф.И.О., подпись, заполнившего талон: