Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
адресной социальной поддержки и
социальной помощи жителям городского
округа Троицк за счет средств бюджета
городского округа Троицк

АКТ
обследования материально-бытового положения

С изменениями и дополнениями от:

10 июня 2015 г.

Комиссия в составе представителя:

Администрации городского округа Троицк в городе Москве	_________________________
ГБУ "ЦСО "Троицкий"	________________________
Депутата Совета Депутатов	_________________________
Общественной организации	_________________________

Провела обследование материально-бытового положения

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Адрес проживания _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Адрес регистрации ____________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________

Паспорт: серия __________ номер ___________ выдан

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Инвалидность: ________________________________________________________

Степень ограничения трудоспособности:

_____________ справка МСЭ: номер _________________ серия _____________

Пенсионное удостоверение N ___________________________________________

Социальный статус:____________________________________________________

Удостоверение ветерана ВОВ N _______________________ выдано ___________

Члены семьи:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Другие родственники:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Общий бюджет семьи:

Всего: ______________________ Пенсия: ________________________________

Другие доходы: _______________________________________________________

Жилищные условия: ____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вид собственности жилого помещения ___________________________________

Наличие удобств: _________