Приложение 3. Заявка на оформление, переоформление ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в городе Москве

Приложение 3 к регламенту

Заявка на оформление, переоформление
(нужное подчеркнуть)
ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в городе Москве

N ____________________________________________________________________

(N ордера при продлении, переоформлении)

От "___" _______________ 201__ г.

Заказчик _____________________________________________________________

(полное наименование)

______________________________________________________________________

(юридический адрес, телефон)

ОГРН __________________________ ИНН __________________________________

Подрядчик

______________________________________________________________________

(полное наименование)

______________________________________________________________________

(юридический адрес, телефон)

ОГРН __________________________ ИНН __________________________________

Просим оформить ордер (разрешение) на:

	проведение земляных работ ____________________________________________
	(указать наименование и объем земляных работ)
	______________________________________________________________________
	(отдельно выделить работах, выполняемые закрытым способом)
	установку временного ограждения ______________________________________
	(указать протяженность ограждения в п. м.)
	______________________________________________________________________
	на размещение временных объектов
	______________________________________________________________________
	(указать вид объектов и объем)

Просим отметить вид (виды) работ, с целью выполнения которых оформляется ордер:

1.	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	10.	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений
2.	Прокладка инженерных сетей и сооружений к строящимся (реконструируемым) объектам капитального строительства	11.	Прокладка (размещение) инженерных сетей и сооружений, линий и сооружений связи, для проведения которых не требуется разрешения на строительство
3.	Инженерно-геологические изыскания	12.	Установка опор освещения, контактной сети, архитектурно-художественной подсветки
4.	Проведение археологических полевых работ	13.	Аварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений
5.	Работы по сохранению объектов культурного наследия, выявленных объектов культурного наследия	14.	Комплексное благоустройство территории
6.	Установка опор информационных и рекламных конструкций	15.	Снос зданий и сооружений, ликвидация коммуникаций
7.	Размещение и установка некапитальных объектов, а также объектов, размещение которых может осуществляться без предоставления земельных участков и установления сервитутов	16.	Капитальный ремонт зданий и сооружений без затрагивания конструктивных и других характеристик их надежности и безопасности (в том числе перепланировка, переоборудование зданий, сооружений, ремонт фасадов зданий и сооружений, изменение фасадов зданий и сооружений)
8.	Капитальный ремонт дорог и элементов их обустройства, трамвайных и железнодорожных путей	17.	Противоаварийные мероприятия по сохранению зданий, сооружений
9.	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей

Наименование проекта _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес объекта ________________________________________________________

(административный округ и район города Москвы)

Планируемый срок выполнения работ с _____________ по _________________

Работы предусматривается выполнять с занятием проезжей части, тротуаров улично-дорожной сети:

Проезжая часть _____________________________ с _________ по __________

наименование улицы (перекрытие, частичное занятие), нужное подчеркнуть

Тротуар _________________________ с _____________ по _________________

наименование улицы (перекрытие, частичное занятие), нужное подчеркнуть

Обязуемся обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящей заявке сведениями, сообщать в Объединение административно-технических инспекций города Москвы.

Приложения:

	Календарный график производства работ - 1 экз.;
	Проект проведения (производства) работ - 1 экз.;
	Список работников по установленной форме для представления в ФСО России (в случае проведения работ на трассах, маршрутах проезда, в местах пребывания объектов государственной охраны) - 2 экз.
	разрешительная документация, предоставляемая заявителем: открытый лист Министерства культуры РФ на право проведения работ по выявлению и изучению объектов археологического наследия - 1 экз. (4); технические условия ресурсоснабжающих организаций на присоединение к электрическим сетям и линиям связи - 1 экз. (11); решение собственника на снос зданий и сооружений, ликвидацию коммуникаций - 1 экз. (15); заключение о техническом состоянии конструкций объектов капитального строительства и возможности производства планируемых работ, оформленное проектной организацией, имеющей выданное саморегулируемой организацией свидетельство о допуске к указанным видам работ, - 1 экз. (16); заключение об аварийном состоянии конструкций здания, строения, сооружения и необходимости проведения противоаварийных работ, оформленное проектной организацией, имеющей выданное саморегулируемой организацией свидетельство о допуске к указанным видам работ, - 1 экз. (17).
	Сведения для получения документов и информации в рамках межведомственного взаимодействия: заключение о соответствии проекта проведения (производства) земляных работ Сводному плану подземных коммуникаций и сооружений в городе Москве от _____________ N _______ (в случае проведения земляных работ с заглублением более 0,5 м); разрешение на строительство, выдано ____________ от _____________ N _____________ (1, 2); документы, подтверждающие оформление имущественных прав на земельный участок, участок территории, на котором планируется проведение работ, - кадастровый номер земельного участка ______________, договор (разрешение) от ______________ N __________ (1, 3, 4, 5, 7, 8, 14); градостроительный план земельного участка или в случае проведения работ на линейных объектах проект планировки территории (правовой акт о разработке проекта планировки территории) - кадастровый номер земельного участка __________________ (3); разрешение и задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия и (или) разрешение на строительство Департамента культурного наследия города Москвы от _____________ N __________________ (5); разрешение Департамента средств массовой информации и рекламы города Москвы на установку средств рекламы от __________________ N _________________ (6); документы, подтверждающие оформление имущественных прав на подлежащие сносу (ликвидации) здания, сооружения, коммуникации, - кадастровый (условный) номер объекта (15); решение Комиссии при Правительстве Москвы по рассмотрению вопросов осуществления градостроительной деятельности в границах достопримечательных мест и зон охраны объектов культурного наследия о сносе здания (сооружения) от ____________ N протокола __________________ (в случае производства работ при сносе здания, сооружения в границах достопримечательных мест и зон охраны объектов культурного наследия) (15); решение Мосжилинспекции о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещений в многоквартирном доме и жилом доме от __________________ N _____________ (16); паспорт колористического решения от ____________ N ________________ (16).

Заявитель имеет право представить копии данных документов по собственной инициативе на бумажном носителе.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАКАЗЧИКА

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.

Заказчик _____________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись, дата, телефон)

Заявку сдал __________________________________________________________

(должность, ФИО, подпись, дата, телефон)