Приложение N 2. Заявление на вступление ребенка в клубное формирование

Приложение N 2
к стандарту
качества выполнения муниципальной
работы "Организация деятельности
клубных формирований и формирований
самодеятельного народного творчества"

                                           Директору МАУ "Дворец культуры

                                           городского округа Ревда"

                                           ______________________________

                                           от Ф.И.О (родитель или

                                           участник в возрасте от 14 лет)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня (мою (его) дочь (сына)) ______________________________

в клубное формирование: _________________________________________________

год обучения: ___________________________________________________________

Несу ответственность за жизнь  и  здоровье  своего  ребенка  до  и  после

посещения занятий.

С правилами и условиями посещения клубного формирования ознакомлены, мной

прочитано и подписано ____________/ _____________/ "___" _______ 202__ г.

АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ УЧАСТНИКА КЛУБНОГО ФОРМИРОВАНИЯ

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место учебы/работы ______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Контактные данные:

дом. тел. _______________________________________________________________

моб. тел. _______________________________________________________________

ФИО матери, место работы ________________________________________________

ФИО отца, место работы __________________________________________________

О  клубном  формировании  узнали  следующим  образом:  (назвать  источник

информации)

_________________________________________________________________________

Допуск врача к занятиям кружка/студии (в виде медицинской справки)

_________________________________________________________________________

_________ (подпись) ________________ (расшифровка подписи) _______ (дата)