Приложение N 4. Заявка на предоставление из бюджета муниципального округа Шурышкарский район субсидии на возмещение затрат организации, осуществляющей оказание ритуальных услуг

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение
затрат организациям, осуществляющим
оказание ритуальных услуг на территориях
населенных пунктов, входящих в состав
муниципального округа Шурышкарский район

                                ЗАЯВКА

          на предоставление из бюджета муниципального округа

           Шурышкарский район субсидии на возмещение затрат

        организации, осуществляющей оказание ритуальных услуг

      _________________________________________________________

                      наименование организации

                  на ______________________________

                               (месяц)

N п/п	Наименование субсидии	Фактическая потребность в финансировании, рублей
1	2	3
1.	Возмещение затрат организациям, осуществляющим оказание ритуальных услуг

Руководитель

получателя субсидии

(уполномоченное лицо) _____________________________ _____________________

                              (должность)                 (подпись)

___________________________________

      (расшифровка подписи)

                                                                     М.П.

Исполнитель ________________________ ____________________________________

                  (должность)             (фамилия, имя, отчество)

__________________________

       (телефон)

"____" _________________ 20____ г.