Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Заявлению

                                   Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

предоставления муниципальных и государственных услуг.

     Дата рождения ______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                  (наименование, серия и номер дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Адрес постоянного места жительства: ________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена)

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации ____________________________________________________

"____" _____________ _____ ______________________________________________

                                        (подпись)