Приложение N 16. Заявление об уведомлении ответственности за получение избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования

Приложение N 16
к Порядку составления, уточнения и использования списков
избирателей на выборах высшего должностного лица
Санкт-Петербурга - Губернатора Санкт-Петербурга,
назначенных на 8 сентября 2024 года

                    В экстерриториальную избирательную  +---+---+---+---+

                    комиссию избирательного участка N   |   |   |   |   |

                                                        +---+---+---+---+

                                Заявление

     В соответствии с разделом 3 Положения об особенностях  подготовки  и

проведения голосования на избирательных участках за пределами  территории

субъекта  Российской  Федерации,   где   избиратели   обладают   активным

избирательным   правом,    утвержденного    постановлением    Центральной

избирательной  комиссии  Российской  Федерации  от  28   июня   2023 года

N 120/950-8, прошу включить меня в список избирателей на выборах  высшего

должностного  лица  Санкт-Петербурга  -   Губернатора   Санкт-Петербурга,

назначенных на 8 сентября 2024 года.

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения | | | | | | | | | | |

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина  Российской

Федерации)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              (наименование субъекта Российской Федерации)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           (населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           (улица (микрорайон)                   

+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | |    | | | | | |      | | | | |   |+|7| | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   (дом)      (корпус (строение,  (квартира        (номер телефона)

                 владение)        (комната)

                                          +-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+

Паспорт гражданина Российской       серия | | | | | номер | | | | | | |

Федерации(в период замены                 +-+-+-+-+       +-+-+-+-+-+-+

паспорта РФ - временное удостоверение)

     Уведомлен(а) о том, что  в  соответствии  со  статьей  5.22  Кодекса

Российской Федерации  об  административных  правонарушениях   получение в

избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного  раза

в ходе одного и того же голосования  влечет  наложение  административного

штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  избирательными  комиссиями    может быть

проведена проверка однократности  получения  избирателями  бюллетеня  для

голосования.

                            +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+

                            | | |   | | |  | | | | |

                            +-+-+   +-+-+  +-+-+-+-+ ____________________

                           (число) (месяц)   (год)        (подпись)