Приложение N 2. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации на территории городского округа Ревда

                                            Главе городского округа Ревда

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне, представителю и (или)   законному    представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  места  жительства,  данные

документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи   с    нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата   рождения,    свидетельство

о  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

реквизиты    документа    о   рождении,  выданного  компетентным  органом

иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата   рождения,    свидетельство

о  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

реквизиты    документа    о   рождении,  выданного  компетентным  органом

иностранного государства)

иных  лиц,  представителем и (или) законным представителем   которых    я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

(указывается  способ  выплаты: через кредитные   организации или    через

организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ___________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________

Наименование банка: ________________________________________

БИК ________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________

КПП ________________________________________________________

Номер банковской карты _____________________________________

"__"_________ __ г. _____________ _______________________________________

     (дата)           (подпись)             (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от   27    июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__"___________ г.  _____________ _______________________________________

     (дата)           (подпись)             (фамилия, инициалы)