Приложение N 4. Отказ от путевки в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение N 4
к Порядку
предоставления путевки в дома системы социального
обслуживания граждан Тульской области

Министерство труда и социальной защиты Тульской области

________________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина) _________________________________________________________________________________ (адрес регистрации (пребывания) гражданина ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество законного представителя гражданина) ________________________________________________________________________________ (адрес регистрации (пребывания) законного представителя гражданина

Отказ
от путевки в стационарное учреждение социального обслуживания

Отказываюсь от путевки в_________________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

выданной______________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина, дата рождения)

в связи:________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"_____" _________20______года ____________________/ ФИО

(подпись)