Приложение. Медицинская карта гражданина, оформляющегося в дома системы социального обслуживания граждан Тульской области

Приложение
к Перечню
документов и сведений для поступления в стационарное
учреждение социального обслуживания гражданин

штамп медицинского учреждения, выдавшего карту

Медицинская карта
гражданина, оформляющегося в дома системы
социального обслуживания граждан Тульской области

Фамилия__________________________Имя_____________________Отчество (при наличии)_________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес регистрации ________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение о физическом состоянии: передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме, себя обслуживает полностью (частично), не обслуживает (подчеркнуть).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ

(заключение каждого врача должно быть заверено подписью и печатью, с указанием даты обследования, основного и сопутствующего диагнозов, содержать рекомендации по медико-социальной реабилитации получателя социальных услуг)

Терапевт (развернутое описание по основному заболеванию)___________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дерматолог______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирург_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фтизиатр_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Окулист________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Врач-дерматовенеролог (в случае выявления инфекций, передающихся половым путем)__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Онколог (в случае наличия онкологических заболеваний)_______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основной диагноз:________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз:__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нуждается в постоянном медицинском наблюдении (кратность) у врача специалиста: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель ВК_________________________________________________________

________________________________________________________________________

Члены ВК_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МП Дата выдачи "_____" ______________20 _____ г.