Приложение 2. Заявление о регистрации аттестованного нештатного аварийно-спасательного формирования на территории Ржевского муниципального округа Тверской области

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги "Регистрация аттестованных
нештатных аварийно-спасательных формирований
на территории Ржевского муниципального округа Тверской области"

                                                                              Форма

                                 Начальнику    Муниципального  учреждения

                                 "Управление по делам гражданской обороны

                                 и чрезвычайным ситуациям       Ржевского

                                 муниципального округа Тверской  области"

                                 от _____________________________________

                                      (полное  наименование  юридического

                                         лица,   ИНН   и     ОГРН, адрес

                                                   нахождения,

                                          контактный телефон, адрес

                                               электронной почты)

                                 Заявление

                 о регистрации аттестованного нештатного

           аварийно-спасательного формирования на территории

             Ржевского муниципального округа Тверской области

     Прошу зарегистрировать аттестованное нештатное аварийно-спасательное

формирование (далее - НАСФ) на территории Ржевского муниципального округа

Тверской области:________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

           (полное и сокращенное (при наличии) наименование НАСФ)

     ____________________________________________________________________

      (адрес и (или) место дислокации, контактный(ые) телефон(ы) НАСФ)

     Сведения об аттестации НАСФ:________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (номер бланка свидетельства об аттестации, когда и кем  выдан,  дата

первичной,   периодической   или   внеочередной   (нужное    подчеркнуть)

                                аттестации)

     Мною  выбирается  следующий  способ  выдачи   конечного   результата

предоставления муниципальной услуги:

     направление почтовым отправлением по адресу:________________________

     ____________________________________________________________________

     выдача документов лично.

     Я уведомлен(а) о сроке выдачи  конечного  результата  предоставления

муниципальной услуги "___" ___________ 20___ г.

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     Подпись лица, подавшего заявление:

     "___" _________ 20___ г. ____________ _____________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

          (следующие позиции заполняются лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме (поступили по почте):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                               (ненужное вычеркнуть)

     "____" ___________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления ____________________

     Выдана (направлена) расписка в получении документов:

     "_____" ____________ 20___ г.

     Расписку получил:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется в случае предоставления  документов  в  МУ  "Управление

                                ГОЧС Ржевского МО")

     "___" ________ 20__ г. ______________________

                              (подпись заявителя)

     ____________________________________      _________________

      (фамилия, инициалы, должность лица,           (подпись)

            принявшего заявление)