Приложение 2. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Приложение 2
к Порядку направления пациентов в
медицинские организации и иные организации,
расположенные за пределами Камчатского края,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
от 23.08.2024 N 27-Н

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (наименование медицинского учреждения) ________________________________________ ________________________________________ (адрес)

Медицинская документация Форма N 057/у-04 ____________________________________ утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255

Код ОГРН ____________________________________________________________ НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________ (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент) 1. Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________________ 2. Код льготы ______________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________ 4. Дата рождения _______________