Приложение 1. Акт ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 15 января 2021 года N 31

Форма акта ведомственного контроля

Департамент здравоохранения

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Место составления акта

Дата составления акта

Время составления акта

АКТ
ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

На основании: приказа Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от ______________ N ____________

проведена (плановая/внеплановая, выездная /документарная) проверка

                                                     ^{нужное подчеркнуть}

в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                ^{(наименование, адрес юридического лица медицинской организации)}

Дата и время проведения проверки: с _________________ по _________________

Продолжительность проверки __________ рабочих дней

Проверка проведена должностными лицами:

1. __________________________________________________________________

                                                   ^{Фамилия, имя, отчество}

____________________________________________________________________

                                                 ^{должность, место работы}

2. __________________________________________________________________

                                                   ^{Фамилия, имя, отчество}

____________________________________________________________________

                                                 ^{должность, место работы}

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________

  ^{Фамилия, имя, отчество и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя,}

        ^{присутствовавшего при проведении выездной проверки (заполняется при проведении выездной проверки)}

Дата начала и окончания	Время	Продолжительность	Место проведения выездной проверки

В ходе проверки рассмотрены следующие документы (формы медицинской учетной документации):

1.__________________________________________________________________

Сведения о результатах проверки
в том числе о выявленных нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения
1. Соблюдение требований положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи либо правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, стандартов медицинской помощи (в том числе требования к организации деятельности организации и ее структурных подразделений, стандарты оснащения, штатные нормативы):
2. Соблюдение стандартов медицинской помощи (в том числе выполнение медицинских услуг; обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, имплантируемых в организм человека медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания):
3. Соответствие норматива численности службы охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации:
4. Оценка уровня подготовки специалистов по охране труда и повышение их квалификации:
5. Соблюдение требований по организация обучения работников безопасным методам и приемам труда:
6. Соблюдение предоставления работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда:
7. Оценка обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием:
8. Соблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя:
9. Соблюдения требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя:
10. Соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий:
11. Анализ выполнения обязанностей по сообщению сведений, указанных в ч. 3 ст. 96 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
12. Оценка наличия договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, а также об осуществлении медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности:
13. Оценка договоров о поставках лекарственных препаратов, медицинских изделий на предмет наличия в них условий о назначении или рекомендации пациентам либо о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий:
14. Рассмотрение утвержденного администрацией медицинской организации порядка участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и ч. 3 ст. 96 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
15. Оценка организации работы, направленной на предупреждение нарушений медицинскими работниками и фармацевтическими работниками ограничений, установленных ст. 74 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе по информированию медицинских работников, фармацевтических работников, компаний, представителей компаний и граждан об установленных запретах на совершение определенных действий и ответственности за их совершение:
16. Анализ обращений граждан, содержащих сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену:
17. Анализ документов и материалов, характеризующих деятельность проверяемых, организаций по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, в том числе доступности для инвалидов объектов инфраструктуры и предоставляемых услуг в указанной сфере:
18. Рассмотрение документов и материалов, характеризующих организацию работы по рассмотрению обращений граждан:
19. Оценка соблюдения требований законодательства Российской Федерации к размещению и содержанию информации об осуществляемой деятельности в сфере охраны здоровья граждан:
20. Соблюдение порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, в том числе содержащих перечни осмотров врачей-специалистов и медицинских исследований,
21. Соблюдение правил внесения записей в медицинскую документацию при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, а также оформления их результатов:
22. Соблюдение установленного порядка проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и порядка оформления его результатов:
23. Оценка обоснованности мер, принимаемых по результатам проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, включая анализ его эффективности:
Сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с актом проверки руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении проверки
Дата	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя поверяемой медицинской организации	Ознакомлен с результатами проверки
Дата	Подпись должностного лица Депздрава Югры, проводившего проверку	Фамилия, И.О.
Дата	Подписи иных лиц, проводивших проверку	Фамилия, И.О.

^{К акту проверки прилагаются протоколы или заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, объяснения работников проверяемой медицинской организации или их копии.}

^{Акт проверки оформляется непосредственно после ее завершения в двух экземплярах, один из которых с копиями приложений направляется в медицинскую организацию, либо вручается руководителю или уполномоченному представителю медицинской организации}