Приложение N 5. Регламент проведения диспансерного наблюдения пациентов с сахарным диабетом

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Чеченской Республики
от 21.03.2025 года N 59

Регламент
проведения диспансерного наблюдения пациентов с сахарным диабетом

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент регулирует вопросы диспансерного наблюдения пациентов с преддиабетом и сахарным диабетом в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Чеченской Республики (далее соответственно - медицинская организация, Министерство).

1.2. Диагностические и лабораторные исследования в рамках диспансерного наблюдения осуществляются в соответствии с последними клиническими рекомендациями по лечению пациентов с сахарным диабетом, одобренных научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, стандартами оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

1.3. Диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-эндокринологом, врачом-детским эндокринологом с обязательным занесением данных в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

1.4. Медицинская помощь взрослым больным сахарным диабетом (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

скорой медицинской помощи;

первичной медико-санитарной помощи;

первичной специализированной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи.

1.5. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в круглосуточном стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

1.6. Первичная медико-санитарная помощь больным сахарным диабетом оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером в амбулаторных условиях и включает в себя:

1) диагностику с целью выявления сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена (преддиабета) в соответствии с Регламентом установления диагноза "сахарный диабет", в том числе при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в соответствии с приложением N 4 к настоящему приказу.

2) проведение скрининга на сахарный диабет в группах риска (Таблица N 1).

Группы риска
по сахарному диабету для проведения скрининга врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом)

Таблица N 1

Возраст начала скрининга	Группы, в которых проводится скрининг	Частота скрининга
Взрослые (от 18 лет и старше)	Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ > 25 кг/м 2) + 1 из факторов риска: возраст >= 45 лет; семейный анамнез сахарного диабета; привычно низкая физическая активность; преддиабет (нарушение гликемии натощак или нарушение толерантности к глюкозе); гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе; артериальная гипертензия - холестерин ЛПВП <= 0,9 ммоль/л и/или триглицериды >= 2,82 ммоль/л; синдром поликистозных яичников; сердечно-сосудистые заболевания	При нормальном результате - 1 раз в 3 года. При преддиабете - 1 раз в год
Старше 45 лет	С нормальной массой тела и отсутствием других факторов риска	При нормальном результате - 1 раз в 3 года

3) скрининг (схема N 1):

гликемия натощак;

при гликемии натощак ниже диабетических значений - дополнительно проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (при отсутствии противопоказаний!).

4) рекомендации пациенту мероприятий по изменению образа жизни;

5) назначение при отсутствии противопоказаний терапии первой линии (метформин в качестве препарата первой линии при впервые выявленном сахарном диабете с избыточным весом, при условии отсутствия противопоказаний, назначается терапевтом, врачом общей практики наряду с рекомендациями по изменению образа жизни). Другие сахароснижающие препараты назначаются врачом - эндокринологом индивидуально. Дозы сахароснижающих препаратов в динамике могут корректироваться как эндокринологом, так и терапевтом, врачом общей практики для достижения целевых уровней компенсации углеводного обмена.

Целевые уровни компенсации углеводного обмена определяются врачом-эндокринологом (схема N 2).

Схема N 1

Схема N 2

При установлении диагноза "сахарный диабет" пациент в обязательном порядке ставится на "Д" учет по месту жительства. Срок постановки на "Д" учет не должен превышать 14 рабочих дней.

С целью отслеживания сроков своевременной явки пациентов на диспансерный прием необходимо применять контрольные карты пациентов с применением уведомления о необходимости явки в установленный срок в государственной информационной системе в сфере здравоохранения Чеченской Республики, а также формат активного приглашения пациентов на диспансерный прием в медицинскую организацию.

Диспансерное наблюдение больных с преддиабетом и сахарным диабетом без осложнений осуществляется в соответствии с Программой диспансерного (динамического) наблюдения взрослых пациентов с преддиабетом и сахарным диабетом без осложнений (Таблица N 2).

Программа
диспансерного (динамического) наблюдения взрослых пациентов с преддиабетом и сахарным диабетом без осложнений

Таблица N 2

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии
в дебюте заболевания	не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) *
фи недостижении целевых уровней гликемического контроля
В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии
и интенсифицированной инсулинотерапии	не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) *
и пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине	не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю *; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии
и готовых смесях инсулина	не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю *
на диетотерапии	не менее 1 раза в неделю в разное время суток
Гликированный гемоглобин НbА1с	1 раз в 3 мес.
Непрерывное мониторирование глюкозы	По показаниям
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи	1 раз в год

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)	Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений)
Контроль АД	При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии - самоконтроль 2-3 раза в сутки
ЭКГ	1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска)	1 раз в год
Консультация кардиолога	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Оценка чувствительности стоп	Не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще
Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)	Не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще
Консультация невролога	По показаниям

Рентгенография грудной клетки 1 раз в год

6) направление пациентов для оказания первичной специализированной медицинской помощи к врачу-эндокринологу, в том числе на первичную консультацию, а также при наличии следующих медицинских показаний:

впервые выявленный сахарный диабет;

отсутствие целевых уровней компенсации углеводного обмена в течение 6 месяцев на текущей комбинации сахароснижающих препаратов (по данным самоконтроля гликемии и/или по гликированному гемоглобину);

нестандартное течение болезни, появление противопоказаний к текущей сахароснижающей терапии, беременность, появление новых симптомов (признаков прогрессирования осложнений сахарного диабета или признаков других эндокринных заболеваний);

7) направление на консультацию врача-эндокринолога с оформлением выписки из медицинской карты больного, получающего помощь в амбулаторных условиях с указанием клинического диагноза и цели консультации, данных лабораторных и инструментальных исследований;

8) направление пациентов на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

1.7. Первичная специализированная медицинская помощь больным сахарным диабетом оказывается в кабинетах врача-эндокринолога и врача-детского эндокринолога в соответствии с приложением N 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2023 года N 104н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология" и приложением N 1 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2024 года N 583н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология" и включает:

консультативную помощь больным сахарным диабетом по направлению от врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врачей других специальностей, фельдшера медицинских организаций;

диспансерное наблюдение пациентов с инсулинопотребностью - больных сахарным диабетом 1 типа от момента выявления заболевания пожизненно, больных другими типами сахарного диабета с потребностью в инсулине (в случае постоянной или временной инсулинотерапии) с обязательным занесением следующих данных в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

При декомпенсации, появлении или прогрессировании хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте приемов (осмотров), частоте и объеме обследований решается индивидуально.

Программа
диспансерного (динамического) наблюдения врачом-эндокринологом взрослых пациентов с сахарным диабетом

Таблица N 3

N	Показатели	Частота обследования
1	Прием (осмотр)	1 раз в 3 месяца
2	Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)	Не менее 4 раз в год
3	Непрерывное мониторирование глюкозы	По показаниям
4	Оценка адекватности сахароснижающей терапии по соответствию гликированного гемоглобина (HbA1c) его целевому уровню	Не менее 1 раз в 3 месяца
5	Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)	Не менее 1 раз в год (при наличии показаний)
6	Альбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи	Не менее 1 раз в год
7	Общий (клинический) анализ крови, общий анализ мочи	Не менее 1 раз в год
8	ЭКГ	Не менее 1 раз в год
9	Осмотр ног и оценка чувствительности. При необходимости направление в кабинет "Диабетическая стопа"	Не позднее чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета, далее - не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще.
10	Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)	При СД 1 типа не позднее, чем через 5 лет от дебюта заболевания, далее - не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще. При СД 2 типа при постановке диагноза, далее - не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще.
11	Направление в кабинет "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для прохождения терапевтического обучения: первичного; повторного	в течение 12 месяцев от дебюта заболевания; 1 раз в 3 года

обучение в кабинетах "Школа для пациентов с сахарным диабетом" при инсулинопотребности в режиме групповых или индивидуальных занятий по структурированным программам;

направление пациентов на госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

1.8. Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара осуществляется при условии наличия у пациента возможности самоконтроля гликемии и отсутствия выраженной декомпенсации (кетоза) с целью:

подбора сахароснижающей терапии;

планового обследования и проведения консервативного лечения осложнений сахарного диабета (в том числе перед направлением на медико-социальную экспертизу);

обследования перед планированием беременности.

1.9. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных в медицинские организации в соответствии с приложением N 2 к приказу Министерства от 14 февраля 2023 года N 78 "Об организации работы стационарного отделения скорой медицинской помощи ГБУ "Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш. Эпендиева".

В ходе оказания скорой медицинской помощи после устранения угрожающего жизни состояния и при наличии медицинских показаний больные переводятся в отделение эндокринологии медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.

1.10. Специализированная медицинская помощь по профилям "эндокринология" и "детская эндокринология" в условиях круглосуточного стационара осуществляется в эндокринологических отделениях ГБУ Республиканская клиническая больница им. первого Президента Чеченской Республики Героя России А.А. Кадырова, ГБУ "Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн им. М.Т. Индербиева", ГБУ "Больница N 6 г. Грозного" и ГБУ "Республиканская детская клиническая больница им. Е.П. Глинки".

1.11. При наличии показаний, указанных в приложении N 4 к настоящему приказу, больные сахарным диабетом из медицинских организаций направляются на консультацию к врачу-эндокринологу, в том числе с применением телемедицинских технологий, межрайонного эндокринологического центра (далее - МЭЦ) или регионального эндокринологического центра (далее - РЭЦ). По результатам консультации и наличии медицинских показаний осуществляется госпитализация в эндокринологическое отделение в соответствии с Маршрутизацией пациентов с сахарным диабетом в медицинские организации (Таблица N 5).

1.12. Врачи-эндокринологи, а также врачи-терапевты участковые и врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры передают данные о больных сахарным диабетом из своей диспансерной группы ответственным лицам своей медицинской организации для внесения в региональный сегмент

Федерального регистра больных сахарным диабетом в соответствии с приказом Министерства от 27 января 2020 года N 20 "Об утверждении порядка ведения регионального сегмента федерального регистра больных сахарным диабетом в Чеченской Республике".

1.13. Для лечения хронических осложнений сахарного диабета (диабетическая: стопа, остеоартропатия, нейропатия, ретинопатия, нефропатия) пациенты направляются врачами-терапевтами участковыми, врачами-эндокринологами к профильным специалистам МЭЦ и РЭЦ.

1.14. Пациентки с нарушениями углеводного обмена, планирующие беременность, беременные с гестационным сахарным диабетом, сахарным диабетом направляются врачом-терапевтом или врачом-эндокринологом на специализированную консультацию в кабинет "Эндокринопатии и беременность" на базе РЭЦ.

Дальнейшее диспансерное наблюдение беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа проводится врачами-эндокринологами РЭЦ/МЭЦ. Приемы беременной с сахарным диабетом осуществляются не позднее 3 рабочих дней после обращения.

1.15. При наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по профилю "эндокринология", "детская эндокринология" пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2019 года N 824н "Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения", от 2 декабря 2014 года N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" и Министерства от 28 декабря 2020 года N 310 "Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения Чеченской Республики по предоставлению государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи".

2. Перечень заболеваний и медицинских показаний для маршрутизации пациентов на оказание медицинской помощи по профилю "эндокринология", "детская эндокринология" в РЭЦ/МЭЦ

2.1. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи населению с заболеваниями эндокринной системы 2 уровня осуществляется в РЭЦ и МЭЦ на базе ГБУ "Гудермесская центральная районная больница им. Х.Ш. Алиева".

2.2. В РЭЦ направляются пациенты:

с установленным диагнозом "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа" (получающие инсулинотерапию);

без осложнений или с осложнениями;

диабетической ретинопатией, нефропатией, нейропатией, синдромом диабетической стопы, диабетической нейроостеоартропатией (артропатией Шарко);

для проведения ежегодного (при необходимости - чаще) обследования с целью назначения/коррекции терапии сахарного диабета, а также профилактики, ранней диагностики и своевременного начала лечения осложнений;

для группового терапевтического обучения в "Школе для пациентов с сахарным диабетом";

в кабинет "помповой инсулинотерапии" для определение/согласования показаний для проведения помповой инсулинотерапии у больных сахарным диабетом с неоднократными тяжелыми гипогликемиями, высокой вариабельностью гликемии, феноменом "утренней зари", планирование и/или ведение беременности; обучения/повторного обучения владением инсулиновой помпой; при отсутствие достижения целевых показателей гликемии у пациентов на помповой инсулинотерапии; для оценки эффективности проведения помповой инсулинотерапии;

в кабинет "диабетической ретинопатии" с диагнозом "Сахарный диабет 1 типа" и "Сахарный диабет 2 типа" с клинически значимой диабетической ретинопатией;

в кабинет "Эндокринопатии и беременность" женщины с клинически значимыми эндокринными заболеваниями в стадии декомпенсации, требующими обследования или коррекции терапии, планирующие беременность, беременные с манифестным и гестационным сахарным диабетом;

с акромегалией, синдромом Иценко-Кушинга, несахарным диабетом, аденомами гипофиза, гипопитуитаризмом (частичным или полным), множественной эндокринной неоплазией, аутоиммунными

полигландулярными синдромами, с патологией надпочечников, с тяжелыми формами гиперпаратиреоза, тяжелыми формами тиреотоксикоза;

для проведения диагностики новообразований органов эндокринной системы, дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и паращитовидных желез, в том числе проведение тонкоигольной пункционной биопсии (со смывом на кальцитонин) и иных обследований.

2.3. В МЭЦ направляются пациенты:

с установленным диагнозом "сахарный диабет 2 типа" без осложнений или с курабельными осложнениями;

диабетической ретинопатией, нефропатией, нейропатией, синдромом диабетической стопы, диабетической нейроостеоартропатией (артропатией Шарко) для проведения ежегодного (а при необходимости - чаще) обследования с целью назначения/коррекции терапии сахарного диабета, а также профилактики, ранней диагностики и своевременного начала лечения осложнений;

для группового терапевтического обучения в кабинете "Школа для пациентов с сахарным диабетом";

в кабинет "помповой инсулинотерапии" для определения/согласования показаний для проведения помповой инсулинотерапии у больных сахарным диабетом с неоднократными тяжелыми гипогликемиями, высокой вариабельностью гликемии, феноменом "утренней зари", планирование и/или ведение беременности; обучения/повторного обучения владением инсулиновой помпой; при отсутствие достижения целевых показателей гликемии у пациентов на помповой инсулинотерапии; для оценки эффективности проведения помповой инсулинотерапии; для осмотра в кабинете "Диабетическая стопа";

с эндокринной патологией, требующие проведения расширенного обследования, уточнения диагноза и назначения/коррекции терапии;

женщины с эндокринными заболеваниями, требующими обследования или коррекции терапии, а также планирующие беременность, беременные с гестационным сахарным диабетом на диетотерапии.

2.4. Направление пациентов в РЭЦ и МЭЦ осуществляется по учетной форме N 057/у-04, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", с указанием следующих сведений:

наименование медицинской организации, выдавшей направление;

Ф.И.О. и должность врача;

Ф.И.О., возраст и адрес больного;

основной диагноз и его осложнения;

сведения о сопутствующей патологии;

цель консультации;

результаты предварительного обследования;

сведения о получаемой терапии.

2.5. Прием пациентов осуществляется по предварительной записи с использованием следующих каналов связи:

Единого портала государственных и муниципальных услуг (ЕПГУ);

путем обращения в колл-центр медицинской организации;

запись по направлению медицинского работника;

путем личного обращения в регистратуру медицинской организации.

2.6. Кратность проведения обследований и частота визитов в РЭЦ и МЭЦ взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы определяется врачами-специалистами не реже 1 раза в год на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,

Схема N 3

Схема
маршрута пациента с сахарным диабетом (время в пути)

2.7. В случае:

нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения;

необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Чеченской Республике;

высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличия коморбидных заболеваний;

необходимости повторной госпитализации по рекомендации медицинской организации федерального уровня лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Чеченской Республике, может направить пациента в медицинскую организацию федерального уровня для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2020 года N 1363н "Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медици