Постановление Федерального арбитражного суда Северо-Западного округа от 29 мая 2014 г. N Ф07-2823/14 по делу N А05-7975/2013

29 мая 2014 г.

Дело N А05-7975/2013

Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа в составе

председательствующего Журавлевой О.Р.,

судей Васильевой Е.С., Пастуховой М.В.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Косцовой Е.Ю. (доверенность от 17.01.2013 N 1), от открытого акционерного общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Киселевой И.А. (доверенность от 10.01.2014 N 29АА0302539),

рассмотрев 28.05.2014 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 19.11.2013 (судья Быстров И.В.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.02.2014 (судьи Холминов А.А., Осокина Н.Н., Смирнов В.И.) по делу N А05-7975/2013

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2", место нахождения: 163002, г. Архангельск, ул. Северодвинская, д.16, ОГРН 1022900546624 (далее - Поликлиника, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, место нахождения: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, 39, 1, ОГРН 1022900520422 (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 23.05.2013 N 06.

Определением суда первой инстанции от 24.07.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Общество, ОАО "СК "СОГАЗ-Мед").

Решением суда первой инстанции от 19.11.2013, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 20.02.2014, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Поликлиника, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права и несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, просит принятые судебные акты отменить. По мнению подателя жалобы, оспариваемым решением Фонда случаи приема граждан врачом-эндоскопистом незаконно исключены из расчетов оплаты медицинской помощи, осуществляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании представители Фонда и ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" отклонили доводы кассационной жалобы.

Поликлиника извещена надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, однако ее представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Поликлиникой и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2011 год от 01.01.2011 N 04-01/11-14 (далее - договор), согласно которому Поликлиника приняла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.1 договора Общество обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении N 1 к договору, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт Поликлиники на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов до 29 числа месяца, следующего за отчётным.

Пунктом 2.3 договора предусмотрена обязанность ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" осуществлять контроль объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Поликлинике в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2.3 договора Обществом проведена плановая медико-экономическая экспертиза на предмет контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления Поликлиникой амбулаторно-поликлинической медицинской помощи за период с 01.06.2012 по 31.12.2012. По её результатам составлен акт от 18.02.2013 N 101, согласно которому в ходе проведения плановой медико-экономической экспертизы выявлено 499 случаев нарушений оказания медицинской помощи застрахованным лицам на общую сумму 194 798 руб. 11 коп., в том числе 453 случая нарушений по коду дефекта 5.3.1 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования) на сумму 176 533 руб. 28 коп.

В соответствии с данным актом ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" принято решение об уменьшении оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 194 798 руб. 11 коп.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведённой Обществом, Поликлиника в соответствии со статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обратилась в Фонд с претензией от 08.04.2013 N 695.

При рассмотрении заявленной претензии Фондом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы в отношении 402 случаев (415 посещений) оказания медицинской помощи с выявленными Обществом нарушениями на сумму 156 316 руб. 35 коп., по итогам которой составлен акт от 16.05.2013 N 17.

В результате проведения реэкспертизы комиссией специалистов-экспертов установлено, что по всем проверенным случаям экспертное заключение Фонда совпало с экспертным заключением Общества. Как указано в акте от 16.05.2013 со ссылкой на территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2012 год, а также на дополнительное соглашение N 5 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2012 год, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются способы оплаты за единицу объёма медицинской помощи, при этом амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по тарифу врачебного посещения. В акте также отмечено, что посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Предъявленная же на оплату медицинская помощь врача-эндоскописта является диагностическим исследованием и косвенным (накладным) образом учтена в тарифе врачебного посещения.

По результатам реэкспертизы Фонд принял решение от 23.05.2013 N 06, которым сумма взаиморасчета в размере 156 316 руб. 35 коп., определенная ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" на основании акта медико-экономической экспертизы от 18.02.2013 N 101, признана правильной.

Не согласившись с решением Фонда от 23.05.2013 N 06, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении заявленных требований, указав, что Фондом в результате проведения реэкспертизы сделан правильный вывод о том, что спорные услуги врача-эндоскописта неправомерно включены в реестр счетов, предъявленных к оплате Обществу.

Суд кассационной инстанции, рассмотрев материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Из материалов дела следует, что между Министерством здравоохранения Архангельской области, Фондом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными союзами медицинских работников и профессиональными медицинскими ассоциациями 31.01.2012 заключено соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2012 год (далее - соглашение о тарифах), которым определено установление тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, и порядок их применения.

Согласно пункту 11 указанного соглашения о тарифах (в редакции дополнительного соглашения от 22.02.2012 N 1) амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по тарифу врачебного посещения: лечебно-диагностического, консультативного и профилактического, дифференцируемого по врачебным специальностям, отдельно для взрослых и детей, кроме центров здоровья (том дела 2, лист 63).

Приложением N 1 "Тарифы на медицинскую помощь в сфере ОМС с 01 января 2012 года" к соглашению о тарифах установлена средняя стоимость одного лечебно-диагностического посещения врача-эндоскописта для взрослых в размере 330 руб. 92 коп. (том дела 7, лист 13).

При этом определение понятия "посещение врача" содержится в Инструкции по заполнению учётной формы N 039/у-02 "Ведомость учёта врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 N 545.

Согласно указанной Инструкции посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Не подлежат учету как посещения врачей обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и так далее, посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов). Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии).

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, в рассматриваемом случае врачом-эндоскопистом осуществлялись эндоскопические исследования - фиброгастродуоденоскопия, которые проводились по направлению других врачей, ведущих амбулаторный прием, что следует из имеющихся в материалах дела выписок амбулаторных карт.

При таких обстоятельствах суды пришли к правомерному выводу о том, что услуги врача-эндоскописта являются диагностическим исследованием, в связи с чем оно не может быть оплачено по тарифу врачебного посещения.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, являлись предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций и получили надлежащую правовую оценку, в связи с чем у кассационной инстанции отсутствуют основания для иной оценки.

При таких обстоятельствах кассационная инстанция не усматривает нарушения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права при рассмотрении спора, в связи с чем оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 19.11.2013 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.02.2014 по делу N А05-7975/2013 оставить без изменения, а кассационную жаолбу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

Е.С. Васильева М.В. Пастухова