Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2014 г. N 14АП-11974/13

г. Вологда

20 февраля 2014 г.

Дело N А05-7975/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 17 февраля 2014 года.

В полном объёме постановление изготовлено 20 февраля 2014 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Холминова А.А., судей Осокиной Н.Н. и Смирнова В.И. при ведении протокола секретарём судебного заседания Мазалецкой О.О.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" Нутрихиной К.С. по доверенности от 19.08.2013 N 9, главного врача Лузановой О.Ю., от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Попова С.В. по доверенности от 11.01.2012 N 1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 19 ноября 2013 года по делу N А05-7975/2013 (судья Быстров И.В.),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" (ОГРН 1022900546624; далее - поликлиника, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422; далее - фонд, административный орган) о признании недействительным решения от 23.05.2013 N 06.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено открытое акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - общество, ОАО "СК "СОГАЗ-Мед").

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 19 ноября 2013 года в удовлетворении требований учреждения отказано.

Поликлиника с этим решением не согласилась и обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить. В обоснование ссылается на неполное исследование судом обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Фонд и общество в отзывах на апелляционную жалобу считают решение суда законным и обоснованным, просят его оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представители поликлиники в судебном заседании апелляционную жалобу поддержали по изложенным в ней основаниям.

ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" ходатайствовало о рассмотрении жалобы без его участия, в связи с этим жалоба рассмотрена в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Выслушав представителей поликлиники и фонда, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность обжалуемого решения, апелляционная инстанция не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, между поликлиникой и обществом заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2011 год от 01.01.2011 N 04-01/11-14 (далее - договор) (том 1, листы 36 - 37), согласно которому учреждение приняло на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Дополнительными соглашениями от 10.02.2011 N 1, от 31.03.2011 N 2, от 10.05.2011 N 3, от 01.01.2012 N 4, от 01.01.2012 N 5, от 10.04.2012 N 6, от 01.07.2012 N 7 (том 1, листы 39 - 54) стороны внесли изменения в договор, при этом дополнительным соглашением от 01.01.2012 N 4 действие договора было продлено на период с 01.01.2012 по 31.12.2012. Сторонами договора соглашением от 29.12.2012 установлено, что данный договор прекращает своё действие 31.12.2012 (том 1, лист 55).

Из пункта 2.1 договора следует, что на общество возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении N 1 к договору, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путём перечисления указанных средств на расчётный счёт поликлиники на основании предъявленных учреждением счетов и реестров счетов до 29 числа месяца, следующего за отчётным.

Дополнительным соглашением от 10.04.2012 N 6 сторонами внесены изменения в договор, которыми определён перечень обязательств учреждения, в случае неисполнения которых влечёт неоплату или неполную оплату затрат на оказание медицинской помощи, а также уплату поликлиникой штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 2.3 договора ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" обязано осуществлять контроль объёма, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в поликлинике в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с данным условием договора обществом проведена плановая медико-экономическая экспертиза на предмет контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления учреждением амбулаторно-поликлинической медицинской помощи за период с 01.06.2012 по 31.12.2012. По её результатам составлен акт от 18.02.2013 N 101 (том 1, листы 57 - 85).

Согласно данному акту в ходе проведения плановой медико-экономической экспертизы выявлено 499 случаев нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным лицам на общую сумму 194 798 руб. 11 коп., в том числе 453 случая нарушений по коду дефекта 5.3.1 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования) на сумму 176 533 руб. 28 коп.

В соответствии с данным актом ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" принято решение об уменьшении размера предъявленного к оплате счёта путём уменьшения последующего платежа на сумму 194 798 руб. 11 коп.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведённой обществом, поликлиника в соответствии со статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обратилась в фонд с претензией от 08.04.2013 N 695 (том 1, лист 86).

Фондом в рамках рассмотрения этой претензии было проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, по итогам которой составлен акт от 16.05.2013 N 17 (том 1, листы 89 - 94). Согласно данному акту комиссией административного органа проведена реэкспертиза в отношении 402 случаев (415 посещений) оказания медицинской помощи с выявленными обществом нарушениями на сумму 156 316 руб. 35 коп.

По всем проверенным случаям экспертное заключение фонда совпало с экспертным заключением общества. Как указано в акте от 16.05.2013 со ссылкой на территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2012 год, а также на дополнительное соглашение N 5 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2012 год, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются способы оплаты за единицу объёма медицинской помощи, при этом амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по тарифу врачебного посещения. В акте также отмечено, что посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии). Предъявленная же на оплату медицинская помощь врача-эндоскописта является диагностическим исследованием и косвенным (накладным) образом учтена в тарифе врачебного посещения.

По результатам реэкспертизы фонд принял решение от 23.05.2013 N 06 (том 1, лист 88), которым сумма взаиморасчёта в размере 156 316 руб. 35 коп., определённая ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" на основании акта медико-экономической экспертизы от 18.02.2013 N 101, признана правильной.

Не согласившись с этим решением фонда, поликлиника обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении этого заявления, правомерно руководствовался следующим.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно части 2 статьи 30 названного Закона тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьёй 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включёнными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2012 год, заключённым 31.01.2012 между Министерством здравоохранения Архангельской области, фондом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными союзами медицинских работников и профессиональными медицинскими ассоциациями (далее - соглашение о тарифах), определено установление тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, и порядок их применения.

Согласно пункту 11 данного соглашения (в редакции дополнительного соглашения от 22.02.2012 N 1) амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по тарифу врачебного посещения: лечебно-диагностического, консультативного и профилактического, дифференцируемого по врачебным специальностям, отдельно для взрослых и детей, кроме центров здоровья (том 2, лист 63).

Приложением N 1 "Тарифы на медицинскую помощь в сфере ОМС с 01 января 2012 года" к данному соглашению о тарифах установлена средняя стоимость одного лечебно-диагностического посещения врача-эндоскописта для взрослых в размере 330 руб. 92 коп (том 7, лист 13).

Однако, эта стоимость установлена для тех случаев посещения врача-эндоскописта, когда этот врач осуществляет "ведение" больного (осуществляет приём больного, постановку диагноза, назначение ему лечения, лекарств и лечебных процедур, выписку больного после лечения, ведение записей наблюдения пациента).

Так, раскрытие значения такого используемого в соглашении о тарифах понятия как "посещение врача" содержится в Инструкции по заполнению учётной формы N 039/у-02 "Ведомость учёта врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому", утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 N 545.

Согласно этой Инструкции посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Не подлежат учёту как посещения врачей обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и так далее, посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов). Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии).

В рассматриваемом случае, как следует из имеющихся в материалах дела выписок амбулаторных карт, врачом-эндоскопистом осуществлялись эндоскопические исследования - фиброгастродуоденоскопия. Он проводил их по направлению других врачей, ведущих амбулаторный приём.

Следовательно, в рассматриваемом случае "ведения" больного врачом-эндоскопистом не осуществлялось.

О необходимости наличия именно законченного посещения врача указывают и другие нормативные акты.

Так, пунктом 9 соглашения о тарифах предусмотрено, что оплата медицинской помощи производится по факту завершения случая медицинской помощи, оказанной пациенту в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации (то 2, лист 58).

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Из положений этих норм соглашения о тарифах и Закона N 323-ФЗ следует, что оплата медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования осуществляется именно за комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья пациента, при этом данный комплекс мероприятий должен иметь самостоятельное законченное значение.

Этот законченный комплекс мероприятий выполняется врачом в случае указанного выше "ведения" им больного.

В рассматриваемом же случае врачом-эндоскопистом проводились по направлению другого лечащего врача диагностические исследования, которые являются лишь одной из составляющих комплекса медицинских мероприятий в отношении больного, а не самим этим комплексом (медицинской услугой) и они не относятся к завершению случая медицинской помощи.

Таким образом, является верным вывод суда первой инстанции о том, что услуги врача-эндоскописта могут быть оплачены за счёт средств обязательного медицинского страхования при условии оказания им специализированной медико-санитарной помощи, включающей в себя мероприятия самостоятельного законченного значения, а также при наличии установленных государственным заданием объёмов.

То, что с учётом этих объёмов территориальной программы обязательного медицинского страхования производится оплата медицинской помощи, установлено соглашением о тарифах на 2012 год (том 2, лист 57), а также договором, заключённым между поликлиникой и ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" (том 1, листы 36-37).

В связи с этим решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области от 29.11.2012 N 5 утверждены для поликлиники объёмы медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2012 год по видам и профилям. Этими объёмами для поликлиники не предусмотрено амбулаторно-поликлинические посещения врача-эндоскописта.

Приказом Федеральной службы государственной статистики от 14.01.2013 N 13 утверждена форма федерального статистического наблюдения N 30 "Сведения о медицинской организации". В соответствии с указаниями по заполнению этой формы она заполняется всеми медицинскими организациями, проводящими как амбулаторный приём пациентов в поликлинике и на дому, так и ведущими только консультативный приём. При этом указываются сведения об общем числе посещений врачей-специалистов.

Согласно форме федерального статистического наблюдения N 30 "Сведения об учреждении здравоохранения", заполненной непосредственно поликлиникой, амбулаторно-поликлинических посещений в данном учреждении в 2012 году к врачу-эндоскописту не было.

Таким образом, поликлиника руководствовалась изложенными выше требованиями законодательства, регулирующими такое понятие как посещение врача, и в своей статистической отчётности не отражала посещений врача-эндоскописта.

На основании изложенного суд первой инстанции обоснованно пришёл к выводу о том, что оспариваемое решение фонда является законным. При этом суд полно и всесторонне исследовал материалы и обстоятельства дела, дал им надлежащую правовую оценку. Нарушений норм процессуального права не установлено.

Таким образом, оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 19 ноября 2013 года по делу N А05-7975/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская городская клиническая поликлиника N 2" - без удовлетворения.

Председательствующий

А.А. Холминов

Судьи

Н.Н. Осокина В.И. Смирнов