Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 февраля 2015 г. N Ф07-531/15 по делу N А21-2183/2014

26 февраля 2015 г.

Дело N А21-2183/2014

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Ломакина С.А., судей Марьянковой Н.В., Серовой В.К.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Аймад" Алексеевой Н.П. (доверенность от 16.02.2015), от общества с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" Борисов Д.В. (доверенность от 11.09.2014 N 56/14), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Будиной И.В. (доверенность 10.11.2014 N 2383) и Юшкевич И.В. (доверенность от 12.01.2015 N 03),

рассмотрев 25.02.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Аймад" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 30.06.2014 (судья Сергеева И.С.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 (судьи Третьякова Н.О., Борисова Г.В., Згурская М.Л.) по делу N А21-2183/2014,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Аймад", место нахождения: 236008, Калининград, улица Тургенева, дом 8, ОГРН 1023900994424, ИНН 3906047902 (далее - Компания) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина", место нахождения: 121059, Москва, улица Киевская, дом 7, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100, в лице филиала в Калининграде, место нахождения филиала: 236010, Калининград, площадь Победы, дом 10, офис 402а (далее - Общество) о взыскании 2 262 655 руб. 62 коп. задолженности по договору и 107 606 руб. 08 коп. пеней (с учетом уточнения требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд).

Решением суда от 30.06.2014 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением апелляционной инстанции от 20.11.2014 решение суда от 30.06.2014 оставлено без изменения.

В кассационной жалобе истец, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить вынесенные по делу судебные акты и принять новое решение. Податель жалобы указывает, что увеличение условных единиц трудоемкости (далее - УЕТ), связано не с удорожанием услуг, а с увеличением объема медицинской помощи (например: лечение нескольких зубов в одно посещение), то есть количество УЕТ зависит не от количества разовых посещений, а от объема медицинской помощи и затраченного времени на каждое посещение. Истец полагает, что превышение УЕТ и оказание медицинской помощи меньшим количеством специалистов не является основанием для отказа оплаты медицинских услуг.

В отзыве Фонд считает доводы истца, изложенные в кассационной жалобе не обоснованными и не законными, и просит оставить судебные акты без изменения. Фонд указывает, что оплата оказанной медицинской помощи производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), установленных решением комиссии, таким образом, у ответчика отсутствовало правовое основание для оплаты предъявленных к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи. Фонд полагает, что именно Компания нарушила условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В отзыве Фонд также указывает, что увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, возможно с увеличением заболеваемости, однако истцом таких доказательств не представлено. Напротив Фонд в свою очередь представил в материалы дела доказательства отсутствия повышенной заболеваемости.

В отзыве Фонд просит оставить судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель Компании поддержал доводы кассационной жалобы, а представители Общества и Фонда просили оставить судебные акты без изменения.

Законность судебных актов проверена в кассационном порядке в соответствии со статьей 286 АПК РФ.

Судебными инстанциями на основании материалов дела установлено, что между ответчиком (Страховая медицинская организация) и истцом (Организация) заключен договор от 01.01.2013 N 78 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) сроком действия с 01.01.2013 по 31.12.2013.

В соответствии с указанным договором истец взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организация взяла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 25.01.2012 N 25 (далее - Комиссия) истцу установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013 год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ.

В период с января по сентябрь 2013 года, представленные истцом в Страховую медицинскую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, были оплачены Страховой медицинской организацией в полном объеме.

В связи с увеличением, по мнению истца, УЕТ, Компания обратилась в Комиссию за изменением первоначально установленных объемов оказания стоматологических услуг.

Исходя из представленных истцом данных, Комиссия решением от 22.08.2013 увеличила объемы оказания стоматологических услуг до 177 436 УЕТ.

Компания повторно обратилась в Комиссию, и решением от 21.10.2013 объемы оказания стоматологических услуг увеличены до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 истец вновь обратился в Комиссию с просьбой об очередном увеличении годового задания до 240 000 УЕТ.

Решением от 19.12.2013 (протокол N 9) Комиссия отказала Компании в выделении дополнительных объемов медицинской помощи. По результатам плановой комплексной проверки соблюдения Компанией законодательства об ОМС и целевого использования средств территориальной программы ОМС Комиссия поручила Фонду направить материалы проверки в правоохранительные органы. Решение Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом обжаловано не было.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в рамках территориальной программы ОМС за октябрь, ноябрь и декабрь 2013 года на общую сумму 2 262 655 руб. 62 коп. ответчиком оплачены не были, поскольку медицинские услуги оказаны за пределами объемов медицинской помощи, установленных Организации на 2013 год решениями комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области.

Отказ Общества в оплате медицинских услуг оказанных Компанией, за пределами объемов установленной медицинской помощи, послужил основанием для обращения Компании в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении исковых требований.

Апелляционная инстанция оставила решение суда без изменения.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и приведенные в жалобе доводы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены судебных актов.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Отношения возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между Фондом и ответчиком, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года N 227.

Как установлено судами на основании имеющихся в материалах дела документов, объемы оказания медицинской помощи в части УЕТ неоднократно увеличивались, однако в ходе проверки, Фондом было выявлено множество нарушений со стороны истца (количество заявленных и фактически работающих специалистов, разница между количеством фактических и установленных посещений, многократное завышение УЕТ, отсутствие раздельного учета средств ОМС и платных услуг и т.д.).

Акт проверки подписан истцом без замечаний.

Документы подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлены.

Суд кассационной инстанции считает правильными выводы судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии оснований для удовлетворения иска по праву и по размеру.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, повторяют доводы апелляционной жалобы, которым судом апелляционной инстанции дана надлежащая оценка, и они не могут служить основанием для отмены судебных актов.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1 и 3 статьи 286 АПК РФ).

Выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. Суды правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим кассационная инстанция не находит оснований для иной оценки доказательств (обстоятельств, выводов судов) и отмены обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь статьями 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 30.06.2014 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 по делу N А21-2183/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Аймад" - без удовлетворения.

Председательствующий

С.А. Ломакин

Судьи

Н.В. Марьянкова В.К. Серова