Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 19 октября 2015 г. N Ф07-1773/15 по делу N А21-2186/2014

19 октября 2015 г.

Дело N А21-2186/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2015 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 октября 2015 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Серовой В.К., судей Боглачевой Е.В. и Марьянковой Н.В.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "Аймад" Алексеевой Н.В. (доверенность от 16.02.2015), от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Стоян В.И. (доверенность от 14.01.2015 N 67), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Юшкевич И.В. (доверенность от 12.01.2015 N 03), Марченко М.В. (доверенность от 12.01.2015 N 04),

рассмотрев 14.10.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Аймад" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 19.09.2014 (судья Можегова Н.А.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2014 (судьи Загараева Л.П., Горбачева О.В., Сомова Е.А.) по делу N А21-2186/2014,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Аймад", место нахождения: 236008, Калининград, ул. Тургенева, д. 8, ОГРН 1023900994424, ИНН 3906047902 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о взыскании с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Страховая компания), 1 457 299 руб. 56 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 N 78 (далее - Договор) и 110 321 руб. 78 коп. пеней.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд).

Решением суда первой инстанции от 19.09.2014, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 23.12.2014, в удовлетворении иска отказано.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Северо-Западного округа с кассационной жалобой.

Определением суда кассационной инстанции от 14.05.2015 производство по указанной кассационной жалобе приостановлено до вступления в законную силу решения Арбитражного суда Калининградской области от 07.04.2015 по делу N А21-10916/2014, в рамках которого Общество обратилось с заявлением о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия) от 19.12.2013 в части отказа Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, а также об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в решение от 19.12.2013, а именно выделить Обществу дополнительные объемы медицинской помощи, увеличив годовое задание Общества на 2013 год до 240 000 условных единиц трудоемкости (далее - УЕТ) за счет средств страхового нормирования Фонда с учетом фактического потребления населениям Калининградской области медицинской помощи, которая была оказана Обществом в рамках территориальной программы обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) за период с октября по декабрь 2013 года.

Вступившим в законную силу решением от 07.04.2015 по делу N А21-10916/2014 заявление Общества удовлетворено. Постановлением апелляционного суда от 14.07.2015 решение от 07.04.2015 отменено; в удовлетворении заявления Обществу отказано.

Определением от 14.10.2015 кассационная инстанция возобновила производство по кассационной жалобе Общества.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить обжалуемые судебные акты и удовлетворить иск в полном объеме.

Податель жалобы указывает, что увеличение УЕТ связано не с удорожанием услуг, а с увеличением объема медицинской помощи (например: лечение нескольких зубов в одно посещение), то есть количество УЕТ зависит не от количества разовых посещений, а от объема медицинской помощи и затраченного времени на каждое посещение. Податель жалобы полагает, что превышение УЕТ и оказание медицинской помощи меньшим количеством специалистов не является основанием для отказа оплаты медицинских услуг.

По мнению подателя жалобы, суды не учли, что объемы медицинской помощи, выделенные медицинской организации в начале года не являются твердой ценой договора, не подлежащей изменению ни при каких обстоятельствах, а напротив, являются величиной переменной и подлежащей корректировке в зависимости от соответствующих обстоятельств. Оказанные Обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В отзывах на кассационную жалобу Страховая компания и Фонд просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения, считая их законными и обоснованными.

Определением от 14.10.2015 на основании статьи 18 АПК РФ в составе суда произведена замена судьи Матлиной Е.О., ранее участвовавшей в рассмотрении кассационной жалобы по делу, в связи с нахождением ее в очередном отпуске на судью Марьянкову Н.В.; после замены судьи рассмотрение жалобы начато сначала.

В судебном заседании представитель Общества подтвердил доводы, приведенные в кассационной жалобе. Представитель Страховой компании возражал против удовлетворения жалобы по основаниям, изложенным в отзыве. Представители Фонда поддержали позицию Страховой компании.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество является медицинской организацией, оказывающей стоматологические услуги. Оно включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая компания является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

Страховая компания (страховая медицинская организация) и Общество (организация) заключили Договор, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с января по сентябрь 2013 года Общество представило в Страховую компанию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, которые были оплачены ответчиком в полном объеме.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной Обществом в рамках территориальной программы ОМС в спорный период, Страховая компания не оплатила, поскольку медицинские услуги оказаны Обществом за пределами объемов медицинской помощи, установленных ему на 2013 год решением Комиссии.

Считая, что отказ в оплате фактически оказанных стоматологических услуг является нарушением условий Договора, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в иске.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Отношения, возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между Фондом и ответчиком, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Как установлено в части 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.

Из материалов дела следует, что для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС Общество представило число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 года в количестве 27 единиц.

Исходя из этих данных решением Комиссии истцу первоначально установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013 год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ.

В последующем в течение 2013 года на основании обращения Общества Комиссия дважды увеличивала ему объемы оказания стоматологических услуг: решением от 22.08.2013 - до 177 436 УЕТ, решением от 21.10.2013 - до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 года Общество вновь обратилось в Комиссию с просьбой об увеличении годового задания до 240 000 УЕТ.

Решением от 19.12.2013 (протокол N 9) Комиссия отказала Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи.

Вступившим в законную силу постановлением апелляционного суда от 14.07.2015 по делу N А21-10916/2014 отказано в удовлетворении заявления Общества о признании незаконным решения Комиссии от 19.12.2013 в части отказа Обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, а также об обязании Комиссии внести корректирующие изменения в решение от 19.12.2013, а именно выделить Обществу дополнительные объемы медицинской помощи, увеличив годовое задание Общества на 2013 год до 240 000 УЕТ за счет средств страхового нормирования Фонда с учетом фактического потребления населением Калининградской области медицинской помощи, которая была оказана Обществом в рамках территориальной программы ОМС за период с октября по декабрь 2013 года.

В рамках дела N А21-10916/2014 и по настоящему делу суды установили, что по результатам комплексной проверки соблюдения Обществом законодательства об ОМС и целевого использования средств территориальной программы ОМС за период с января по сентябрь 2013 года, проведенной Фондом, составлен акт от 13.12.2013. Акт проверки подписан руководителем Общества без замечаний.

В ходе проверки Фонд выявил многочисленные нарушения, допущенные со стороны истца (количество заявленных (27 специалистов) и фактически работающих специалистов (14), разница между количеством фактических и установленных посещений, многократное завышение УЕТ, отсутствие раздельного учета средств ОМС и платных услуг и т.д.)

Доказательства, подтверждающие, что Общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, истец в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представил.

При таких обстоятельствах суды сделали правомерный вывод о том, что исковые требования Общества не подлежат удовлетворению.

Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения принятых по делу судебных актов.

В связи с тем, что при подаче кассационной жалобы Общество не уплатило государственную пошлину и его жалоба оставлена без удовлетворения, с Общества следует взыскать в доход федерального бюджета 3 000 руб. государственной пошлины, предусмотренной подпунктом 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 19.09.2014 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2014 по делу N А21-2186/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Аймад" - без удовлетворения.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Аймад", место нахождения: 236008, Калининград, ул. Тургенева, д. 8, ОГРН 1023900994424, ИНН 3906047902, в доход федерального бюджета 3 000 руб. государственной пошлины по кассационной жалобе.

Председательствующий

В.К. Серова

Судьи

Е.В. Боглачева Н.В. Марьянкова