Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 23 декабря 2014 г. N 13АП-26720/14

г. Санкт-Петербург

23 декабря 2014 г.

Дело N А21-2186/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2014 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 декабря 2014 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Загараевой Л.П.

судей Горбачевой О.В., Сомовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания: Бебишевой А.В.

при участии:

от истца (заявителя): не явился, извещен

от ответчика (должника): Стоян В.И. - доверенность от 20.01.2014

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-26720/2014) ООО "Аймад" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 19.09.2014 по делу N А21-2186/2014 (судья Можегова Н.А.), принятое

по иску ООО "Аймад"

к ОАО "Страховая компания "Согаз-Мед"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области

о взыскании

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "АЙМАД" (ОГРН: 1023900994424, место нахождения г.Калининград, улица Тургенева, дом 8; далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском, уточенным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о взыскании с Открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН: 1027739008440, место нахождения: г.Москва, улица Наметкина, дом 16; далее - ответчик) задолженности по договору в размере 1 457 299,56 руб. и пеней в сумме 110 321,78 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд).

Решением суда от 19.09.2014 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Истец, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить. В обоснование апелляционной жалобы общество ссылается на ненадлежащее исполнение ответчиком условий договора в части оплаты фактически оказанной стоматологической помощи. По мнению подателя жалобы, поскольку в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, то оказание медицинской помощи с превышением установленных объемов средств на оплату медицинской помощи, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

В судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения.

Истец и 3-е лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, своих представителей не направил. Дело рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, Общество с ограниченной ответственностью "АЙМАД" является медицинской организацией, оказывающей стоматологические услуги, оно включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В свою очередь ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области.

01 января 2013 г. между истцом и ответчиком был заключен договор N 78 (том 1, листы дела 15-21) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - с тремя приложениями (обозрены в судебном заседании 16.09.2014 г.)

N 1 "Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС" в соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

N 2 "Сведения о численности лиц, застрахованных в страховой медицинской организации"

N 3 "Соглашение о прекращении действия договора от 01.05.2011 г.".

По условиям договора (пункт 1.1) медицинская организация взяла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организация взяла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Как следует из материалов дела, счета ООО "АЙМАД" на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в январе-сентябре 2013 г., были оплачены страховой медицинской организацией в полном объеме.

Счета на оплату медицинской помощи, оказанной истцом в рамках территориальной программы ОМС в октябре и ноябре 2013 года, на общую сумму 1 457 299,56 руб., оплачены не были.

Основанием для отказа в оплате выставленных счетов послужило то, что стоматологические услуги были оказаны медицинской организацией за пределами установленных ей на 2013 год плановых объемов медицинской помощи.

Считая, что отказ в оплате фактически оказанных стоматологических услуг является нарушением условий договора N 78, общество обратилось в суд с иском о взыскании задолженности в общей сумме 1 457 299,56 руб. и пеней, начисленных за период с 01.12.2013 г. по 16.09.2014 г.

Считая, что отказ в оплате фактически оказанных стоматологических услуг является нарушением условий договора, общество обратилось в суд с настоящим иском. Общество считает, что превышение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не является основанием для отказа страховой медицинской организации от оплаты фактически оказанных услуг, поскольку нуждающемуся пациенту не может быть отказано в предоставлении медицинской помощи.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих увеличение потока пациентов; превышение объемов медицинской помощи вызвано не количеством обращений граждан за стоматологической помощью, а увеличением количества условных единиц трудоемкости (далее - УЕТ) на одно застрахованное лицо, то есть фактически удорожанием услуг.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

С 01.01.2011 вступил в силу Закон N 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В данном случае судом установлено, что для установления объема стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС общество представило число штатных должностей врачей, ведущих прием по ОМС по состоянию на 01.01.2013 года в количестве 27 единиц.

Исходя из этих данных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Комиссия), утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 25.01.2012 N 25, истцу первоначально установлено задание по объему стоматологической помощи на 2013 год в количестве 26 464 посещений или 166 725 УЕТ.

В последующем в течение 2013 года на основании обращения общества Комиссия дважды увеличивала объемы оказания стоматологических услуг для общества: решением от 22.08.2013 - до 177 436 УЕТ, решением от 21.10.2013 - до 179 436 УЕТ.

В декабре 2013 года общество вновь обратилось в комиссию с просьбой об увеличении годового задания до 240 000 УЕТ.

Решением от 19.12.2013 (протокол N 9) Комиссия отказала обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи. По результатам плановой комплексной проверки соблюдения Обществом законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС Комиссия поручила ТФОМС Калининградской области направить материалы проверки в правоохранительные органы.

Решение Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом обжаловано не было.

В ходе проверки установлено, что обществом раздельный учет по операциям со средствами ОМС в проверяемом периоде не велся. Также имеет место взимание платы с застрахованных лиц в виде оказания платных услуг за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой и учтенную в реестрах на оплату ОМС.

При проверке установлено, что отдельные врачи, включенные в штатной расписание по ОМС, ведут только платный прием. Кроме того, за счет средств ОМС им перечислялась заработная плата.

Также в ходе проверки установлено, что в рамках программы ОМС за период с 01.01.2013 по 30.09.2013 прием осуществляли 14 специалистов. При этом, общество неоднократно обращаясь за увеличением объемов неверно информировало Комиссию о количестве врачей, ведущих прием по ОМС. То есть, общество намеренно (почти в два раза) завышало фактическую возможность оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Из этого следует, что 14 специалистов за период с 01.01.2013 по 30.09.2013 выполнили объем медицинской помощи запрашиваемый обществом и установленный решением Комиссии исходя из количества 27 специалистов.

Кроме того, в ходе проверке установлено, что в период с января по сентябрь 2013 года по количеству посещений объемы израсходованы лечебным учреждением на 42,7%, а по УЕТ (условные единицы трудоемкости) - на 99,4%. То есть не увеличилось количество посещений застрахованных лиц, а увеличилось количество УЕТ на одно застрахованное лицо.

По результатам проведенной фондом комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и целевого использования средств территориальной программы ОМС, составлен акт от 13.12.2013. Акт проверки подписан руководителем общества без замечаний.

Довод подателя жалобы о том, что превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в ее оплате страховой медицинской организацией, несостоятелен.

Статья 38 Закона 326-ФЗ регулирует отношения возникающие на основании Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.

Как указано выше средства из нормированного страхового запаса ТФОМС могут быть предоставлены страховой медицинской организации в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

В данной случае, доказательств того, что обществом были превышены объемы медицинской помощи вследствие повышенной заболеваемости, истцом в материалы дела не представлено.

Напротив, из материалов дела усматривается, что превышение объемов медицинской помощи общества вызвано не количеством обращений граждан за стоматологической помощью, а увеличением количества УЕТ на одно застрахованное лицо. То есть иными словами произошло удорожание самой услуги.

При таких обстоятельствах, установив, что в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи оплата услуг произведена страховой компанией в полном объеме, а основания для оплаты оказанных медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, обществом не подтверждены, суд правомерно отказал обществу в удовлетворении иска.

Ссылка подателя жалобы на судебную практику отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку приведенные в жалобе судебные акты приняты с учетом иных обстоятельств (например: превышение объемов вследствие вспышки инфекционных заболеваний, превышение объемов связано с ростом сеансов диализа, оказание медицинской помощи в случаях, угрожающих состоянию застрахованного). В рассматриваемом случае указанные обстоятельства судом не установлены.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда первой инстанции, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм материального и процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 19.09.2014 по делу N А21-2186/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

О.В. Горбачева Е.А. Сомова