Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 23 июня 2017 г. N Ф07-5479/17 по делу N А05-8652/2016

23 июня 2017 г.

Дело N А05-8652/2016

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Бурматовой Г.Е., Соколовой С.В.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Неуступова К.М. (доверенность от 30.06.2016 N 160) и Хуснутдиновой А.И. (доверенность от 12.01.2012 N 103), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области Попова С.В. (доверенность от 10.12.2014 без номера),

рассмотрев 21.06.2017 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 07.12.2016 (судья Звездина Л.В.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2017 (судьи Мурахина Н.В., Докшина А.Ю., Осокина Н.Н.) по делу N А05-8652/2016,

установил:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", место нахождения: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, место нахождения: 163000, г. Архангельск, пр-т Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), о признании недействительным пункта 3 заключительной части акта от 12.05.2016 плановой тематической проверки на предмет организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрения жалоб и обращений застрахованных лиц в Архангельском филиале акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" за период с 01.01.2015 по 31.12.2015 (с учетом его корректировки сообщением о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 26.05.2016 N 1606/01-16), в части возложения на заявителя обязанности по перечислению в доход бюджета Фонда денежных средств в сумме 2 855 983 руб. 20 коп.

Решением суда первой инстанции от 07.12.2016 признан недействительным пункт 3 заключительной части акта плановой тематической проверки от 12.05.2016, в части возложения на Общество обязанности по перечислению за счет собственных средств в доход бюджета Фонда штрафных санкций в размере 17 589 руб. 50 коп. В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением апелляционного суда от 27.02.2017 решение от 07.12.2016 оставлено без изменения.

В кассационной жалобе и письменных объяснениях к ней Общество, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права и несоответствие их выводов обстоятельствам дела, просит отменить решение от 07.12.2016 и постановление от 27.02.2017 в части отказа в удовлетворении заявленных требований и направить дело в этой части на новое рассмотрение в Арбитражный суд Архангельской области.

По мнению подателя жалобы, судами неверно истолкованы положения пункта 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), которым определен месячный срок для проведения страховой компанией целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее также - ЦЭКМП). Общество считает, что согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, содержащимся в его письмах, адресованных неопределенному кругу лиц, указанный срок предназначен для организации, а не для проведения экспертизы, а поэтому у Фонда не имелось правовых оснований для привлечения заявителя его к ответственности за нарушение данного срока.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу Общества - без удовлетворения, считая приведенные в ней доводы необоснованными.

В судебном заседании представители Общества поддержали доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представитель Фонда - возражения на них.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Фондом и Обществом 31.12.2014 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 1/15-ФО (далее - договор), по условиям которого Фонд принял на себя соответствующие финансовые обязательства по обеспечению деятельности Общества в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования Архангельской области, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договора стороны предусмотрели обязанность Общества по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком N 230 и по представлению отчета о результатах контроля.

На основании приказа от 31.03.2016 N 162-О Фондом проведена плановая тематическая проверка деятельности Общества на предмет организации и проведения им контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрения жалоб и обращений застрахованных лиц за период с 01.01.2015 по 31.12.2015, по результатам которой составлен акт от 12.05.2016 (том 1 л.д. 27-36).

В ходе проверки Фондом установлено ненадлежащее исполнение Обществом условий договора, выразившееся в нарушении сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по 1287 случаям летальных исходов, а также в отражении недостоверной информации в таблице 8.3 "Информация о представительствах СМО и ТФОМС АО в МО" формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" за 2015 год.

Обществу предложено перечислить в бюджет Фонда 6 598 316 руб. 60 коп. штрафа, в том числе 6 580 727 руб. 10 коп. за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, в сентябре 2015 года - январе 2016 года, а также 17 589 руб. 50 коп. - за представление Фонду недостоверной отчетности за 2015 год.

Общество, не согласившись с актом Фонда от 12.05.2016, обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании его недействительным в заключительной части пункта 3 акта от 12.05.2016 плановой тематической проверки на предмет организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрения жалоб и обращений застрахованных лиц в Архангельском филиале акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" за период с 01.01.2015 по 31.12.2015 (с учетом его корректировки сообщением о результатах рассмотрения возражений на акт проверки от 26.05.2016 N 1606/01-16), в том числе, в части возложения на заявителя обязанности по перечислению в доход бюджета Фонда 2 855 983 руб. 20 коп. штрафа.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили требования Общества частично, требования Фонда о перечислении Обществом в бюджет 2 855 983 руб. 20 коп. штрафа признали правомерными.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, считает принятые по делу судебные акты не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определены Порядком N 230.

Основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи (ЦЭКМП), изложены в пункте 25 указанного Порядка и включают летальные исходы при оказании медицинской помощи (подпункт "в").

Абзацем первым пункта 24 Порядка N 230 установлено, что ЦЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 Порядка N 230, то есть случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Как следует из содержания абзаца второго этого пункта Порядка N 230, в случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (абзац третий пункта 24 указанного Порядка).

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.11.2016 N 10541/30-5/5255, которое упоминается Обществом в кассационной жалобе, разъяснено, что предусмотренные абзацем третьим пункта 24 Порядка N 230 условия проведения организационных экспертных мероприятий для случаев, по которым необходимо проведение экспертизы качества медицинской помощи, относятся ко второму абзацу указанного пункта Порядка.

Таким образом, в пункте 24 Порядка N 230 четко и однозначно определены: месячный срок проведения страховой медицинской организацией ЦЭКМП после предъявления медицинских услуг к оплате; ситуации возможного продления этого срока по объективным причинам и относящиеся к этим ситуациям условия проведения организационных экспертных мероприятий.

Вопреки доводам заявителя, изложение этого пункта Порядка N 230 не предполагает его иного толкования, на что правильно указали суды первой и апелляционной инстанций.

Ссылки Общества на разъясняющие письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2014 N 6545/30-5, от 21.05.2015 N 2626/30-5, от 29.11.2016 N 10541/30-5/5255, из содержания которых, по его мнению, усматривается, что обусловленный пунктом 24 Порядка N 230 месячный срок установлен лишь для организации проведения ЦЭКМП, обоснованно судами отклонены, поскольку указанные письма сами по себе не могут вносить изменения в Порядок N 230, дополнять его либо по иному толковать содержание установленных в нем правил.

Напротив, письмом от 30.12.2014 N 6545/30-5 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что исходя из предусмотренного нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования ежемесячного порядка финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи, организация целевой экспертизы качества, в том числе связанной с выявленными случаями летальных исходов, осуществляется страховой медицинской организацией не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Несоблюдение сроков и/или объемов проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи является основанием для применения санкций к страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом в приведенном письме Федеральный фонд обязательного медицинского страхования указал, что выявление фактов, изложенных в пункте 25 Порядка, является обязательным поводом незамедлительной организации целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, в обязанность Общества входила не только незамедлительная организация ЦЭКМП при выявлении, в том числе случаев летальных исходов, но и проведение этой экспертизы не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, что в целом охватывается примененным в письме от 30.12.2014 N 6545/30-5 термином "организация целевой экспертизы качества".

В этой связи ссылка подателя жалобы на то, что предусмотренный пунктом 24 Порядка N 230 месячный срок установлен для начала проведения целевой ЭКМП, а не для ее завершения, правомерно отклонена судами, поскольку такой довод основан на ошибочном толковании Обществом норм действующего законодательства.

В рассматриваемом случае, Общество привлечено Фондом к ответственности, обусловленной договором, в связи с нарушением сроков проведения ЦЭКМП по случаям летальных исходов (подпункт "в" пункта 25 Порядка N 230).

Обстоятельства наличия объективных причин для продления сроков проведения ЦЭКМП в порядке абзаца второго пункта 24 Порядка N 230 Обществом не доказаны и судами не установлены.

Исходя из материалов дела, пункт 2.23 договора возлагает на Общество обязанность осуществлять соответствующий контроль именно в соответствии с Порядком N 230.

Согласно пункту 6.3 договора Общество несет ответственность перед Фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

В приложении N 3 к договору содержится перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктом 11.2 приложения N 3 к договору установлена ответственность Общества в виде финансовых санкций (штрафа) за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом за период, в котором допущены нарушения.

Частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Судами в ходе рассмотрения данного спора установлено, что из 2415 страховых случаев, по которым Обществом проведена ЦЭКМП по случаям летальных исходов, по 1287 страховым случаям Фондом выявлены нарушения сроков проведения целевых ЭКМП, допущенных в период с сентября по декабрь 2015 года.

Общество оспаривает акт от 12.05.2016 в части предъявления штрафных санкций за октябрь и декабрь 2015 года. При этом в октябре 2015 года нарушение таких случаев составило 284, в декабре 2015 года - 323.

Данные о допущенных нарушениях сроков за октябрь и декабрь 2015 года зафиксированы Фондом в приложении N 2 к акту (том 1, л.д. 141 - 209), в котором по каждой медицинской организации отражены сведения о застрахованном лице, номер и дата счета номер акта ЦЭКМП.

Из представленного в материалы дела приложения следует, что по большинству страховых случаев акт ЦЭКМП составлен с нарушением месячного срока после получения счета медицинской организации, а по части страховых случаев (N 279 - 284 за октябрь 2015 и N 301 - 323 за декабрь 2015) акты ЭКМП вовсе не представлены без объяснения причин, либо по этим страховым случаям проводилась экспертиза, которая на момент проведения проверки не завершена.

Факт проведения Обществом ЦЭКМП за октябрь и декабрь 2015 года с нарушением установленного месячного срока подтверждается материалами дела и Обществом не опровергнут.

Учитывая указанные обстоятельства, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу, что требования Общества в оспариваемой части удовлетворению не подлежат, исходя из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования, определенных статьей 4 Закона N 326-ФЗ, к которым относится, в том числе, и привлечение страховой организации к ответственности в виде штрафа, размер которого определен законом и договором.

Поскольку дело рассмотрено судами полно и всесторонне при правильном применении норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для иной оценки доказательств и удовлетворения кассационной жалобы Общества.

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 07.12.2016 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.02.2017 по делу N А05-8652/2016 оставить без изменения, а кассационную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Л.И. Корабухина Г.Е. Бурматова С.В. Соколова