Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 марта 2018 г. N Ф07-2721/18 по делу N А56-24992/2017

г. Санкт-Петербург

26 марта 2018 г.

Дело N А56-24992/2017

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе

председательствующего Васильевой Е.С.,

судей Бурматовой Г.Е., Родина Ю.А.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью "ИнАлМед" Лодхана Ю.А. (доверенность от 08.11.2016), от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" Урвиловой Н.Е. (доверенность от 30.08.2017 N 14), Цыганкова С.Б. (доверенность от 18.05.2017 N 7),

рассмотрев 26.03.2018 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2017 по делу N А56-24992/2017 (судьи Загараева Л.П., Будылева М.В., Лущаев С.В.),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ИнАлМед", место нахождения: 198255, Санкт-Петербург, ул. Лени Голикова, д. 29, корп. 3, лит. А, ч. п. 7 (1-Н), ОГРН 1057810040078, ИНН 7805363539 (далее - Общество), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным решения государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга", место нахождения: 196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ОГРН 1037843033360, ИНН 7808024083, (далее - Фонд), от 31.03.2017 N 1854.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Страховая медицинская организация).

Решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 12.08.2017 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2017 решение суда первой инстанции отменено и заявленные Обществом требования удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права, просит обжалуемый судебный акт отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Податель жалобы указывает, что Обществом не были учтены права и законные интересы Страхового общества в части получения необходимой информации, истребованной в соответствии с установленным порядком информационного обмена, что свидетельствует о его недобросовестности при исполнении обязательств по договору.

Отзыв на кассационную жалобу не представлен.

В судебном заседании представители Фонда поддержали доводы, приведенные в кассационной жалобе, а представитель Общества возражал против ее удовлетворения.

Третье лицо, участвующее в деле, о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещено надлежащим образом, однако своих представителей в судебное заседание не направило, в связи с чем, жалоба рассмотрена в их отсутствие в порядке части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Из материалов дела следует, что между Обществом и Страховой медицинской организацией заключен договор от 01.01.2014 N ГМф-22/ОМ/459/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 4.3 которого страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Обществе в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Общество в сроки, определенные порядком организации контроля.

В период с 18.11.2016 по 15.12.2016 Обществом были оказаны медицинские услуги при проведении ЭКО и посттрансферного периода (поддержка лютеиновой фазы после ЭКО) пациентке, застрахованной в Санкт-Петербурге.

Для оплаты данных медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Санкт-Петербурге в 2016 году Общество выставило Санкт-Петербургскому филиалу АО "СОГАЗ-Мед" счета от 03.12.2016 N 13/291 на сумму 122 310 руб. 10 коп., от 22.12.2016 N 13/306 на сумму 5207 руб. 50 коп.

Страховой медицинской организацией был проведен медико-экономического контроль в результате которого услуги по данным актам из оплаты исключены.

Так, как следует из акта медико-экономического контроля сводного счета от 31.12.2016 N эИнАлМед/27864-СОГАЗ-Мед/2016/12, Страховой медицинской организацией выявлен дефект счетов от 03.12.2016 N 13/291 и N 13/306, предъявленных на оплату Обществом, вследствие чего применен код отказа (уменьшения оплаты) 5.1.4 (53э) в части некорректного заполнения полей реестра счетов.

Не согласившись с данным актом, Общество обратилось в Фонд с претензией от 22.02.2017 N 10/17, в котором указало на необоснованность отказа в оплате медицинских услуг по счетам N 13/291 и N 13/306 по причине 53э - "некорректное заполнение полей реестра счетов" с комментариями: не заполнено поле "кем направлен". Также Общество потребовало у Фонда обязать Страховую медицинскую организацию произвести оплату за медицинские услуги, оказанные в рамках полиса ОМС.

Впоследствии Фондом был проведен повторный медико-экономический контроль по результатам которого вынесено решение от 31.03.2017 N 1854, которым отказ АО "СОГАЗ-Мед" в оплате Обществу вышеуказанных случаев медицинской помощи признан обоснованным. При проведении повторного МЭК было установлено, что в реестре счетов на оплату указанных случаев медицинской помощи поле "Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)" не заполнено.

Считая решение Фонда незаконным, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционный суд с решением суда первой инстанции не согласился, решение отменил и требования Общества удовлетворил.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы Фонда.

Статья 3 Закона N 326-ФЗ определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Из части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ следует, что медицинская организация (в данном случае - Общество) является участником, осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

Одним из основных принципов осуществления ОМС статья 4 Закона N 326-ФЗ называет обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона N 326-ФЗ.

Часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Части 4 и 5 статьи 40 Закона N 326-ФЗ дают понятие медико-экономическая экспертизы и правила ее проведения.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальному фонду дано право осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономической экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Обобщая указанные нормы, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что территориальный фонд вправе проводить любой вид экспертизы по любому случаю оказания медицинской помощи, даже если по случаю не проводилась экспертиза страховой медицинской организацией.

В пункте 1 дополнительного соглашения от 19.02.2016 N 4 года к договору от 01.01.2014 N ГМф-22/ОМ/459/14 закреплено, что оплата медицинской помощи осуществляется на основании счетов и реестров счетов.

В соответствии с письмом от 04.04.2017 N ГМф-22/828/2 года следует, что медицинская организация в соответствии с подпунктом 5.6. пункта 5 договора обязуется представлять СМО счет на оплату и реестр счетов на бумажных носителях.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что Обществом были поданы в страховую медицинскую организацию счета от 03.12.2016 N 13/291 и от 22.12.2016 N 13/306.

Суд первой инстанции при принятии решения руководствовался пунктом 5.2.2 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 79) согласно которому информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина или на бумажных носителях. В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Посчитав, что файл обмена данными является реестром счетов, суд отказал в удовлетворении заявления.

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции обратил внимание на следующее.

Приложение Д к Приказу N 79 рекомендует порядок информационного взаимодействия, содержит таблицу Д1 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи", которая состоит из несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о случае, сведения о санкциях, сведения об услуге. Именно сведения об услуге (медицинской помощи) подлежат контролю в случае проведения медико-экономического контроля. Раздел "Сведения об услуге" не содержат информации и поля "кем направлен".

При этом, суд учел, что файл со сведениями, о котором идет речь в Приказе N 79, не является реестром счетов, о котором идет речь в статье 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также файл со сведениями не соответствует форме Приложения N 12 Письма ФФОМС от 30.12.2011 N М-9161/30-1и, является значительно расширенным.

Судом было также исследовано представленное в материалы дела письмо АО "СОГАЗ-Мед" 04.04.2017 N ГМф-22/828/2, в котором сообщалось, что медицинская организация обязуется представлять СМО счет на оплату и реестр счетов на бумажных носителях.

В случае невозможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях (пункт 5.2.2 Приказа N 79), что и исполнялось Обществом.

Помимо прочего, апелляционный суд отметил, что доказательств того, что Обществом не представлялись счета и реестры счетов на бумажном носителе в нарушение статьи 65 АПК РФ заинтересованным лицом и третьим лицом в материалы дела не представлено.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Приложением N 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Приказ N 230), а также Приложением N 20 к ГТС на 2016 год, указанный перечни идентичны.

Материалами дела подтверждается, что АО "СОГАЗ-Мед" отказало Обществу в оплате, с указанием на то, что "не заполнено поле кем направлен", именно по основанию, предусмотренному пунктом 5.1.4 Приложения N 8 к Приказу N230 которым установлено, что основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи является "некорректное заполнение полей реестра".

Принимая во внимание положения ФЗ N 326-ФЗ, суд апелляционной инстанции указал, что они не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

Материалами дела подтверждается, что впоследствии Обществом были устранены замечания путем заполнения графы "код МО, направившего на лечение" в файле информационного обмена и подан на оплату корректирующий счет от 30.01.2017 N 13/316, объединяющий в себе два ранее поданных счета N 13/291 и 13/3-06.

Между тем, даже после устранения замечаний третье лицо отказало Обществу в оплате по тому же основанию.

При этом, суд апелляционной инстанции верно отметил, что вопреки позиции Фонда, основание отказа как "нарушение требований приказа N 79 о необходимости заполнения данных о направлении медицинской организации в поле реестра "кем направлен" отсутствует, так же как и требование о заполнении поля реестра "кем направлен", так как такого поля в реестре не предусмотрено.

Как правомерно заключил апелляционный суд, положения ФЗ N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

Судом также отдельно отмечено, что в случае не заполнения полей реестра существует самостоятельный код отказа: 5.1.3 - "наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению".

При таких обстоятельствах, если Фонд настаивает на том, что имело место такое нарушение как незаполненные поля, то следовало бы применить иной код отказа, что сделано не было.

Суд апелляционной инстанции установил, что в рассматриваемом случае, как счет, так и реестр счетов заполнены Обществом корректно, а третье лицо отказало Обществу в оплате именно по причине некорректного заполнения полей реестра, а не некорректного заполнения файла информационного обмена (таблица Д1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется с учетом реестров счетов в соответствии с пунктом 127 Правил ОМС. Таким образом, проверяется информация, которая содержится в реестре счетов, а не в системе информационного обмена.

Доводы кассационной жалобы Фонда повторяют его позицию по делу и не свидетельствуют о наличии предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для отмены обжалуемого судебного акта, не опровергают выводы суда апелляционной инстанции и направлены по существу на иную оценку доказательств и установленных судом фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Постановление апелляционной инстанции от 26.12.2017 соответствует нормам материального и процессуального права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, поэтому отмене не подлежит.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 26.12.2017 по делу N А56-24992/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.С. Васильева

Судьи

Г.Е. Бурматова Ю.А. Родин