Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 26 декабря 2017 г. N 13АП-25261/17

ГАРАНТ:

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26 марта 2018 г. N Ф07-2721/18 настоящее постановление оставлено без изменения

г. Санкт-Петербург

26 декабря 2017 г.

Дело N А56-24992/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 20 декабря 2017 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 декабря 2017 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Загараевой Л.П.

судей Будылевой М.В., Лущаева С.В.

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Голованюк Е.М.

при участии:

от истца (заявителя): Лоухина Ю.А. - доверенность от 08.11.2016 Урвилова Н.Е. - доверенность от 30.08.2017

от ответчика (должника): Цыганков С.Б. - доверенность от 18.05.2017

от 3-го лица: Чернецова С.К. - доверенность от 10.01.2017

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-25261/2017) ООО "ИнАлМед" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 12.08.2017 по делу N А56-24992/2017(судья Денисюк М.И.), принятое

по ООО "ИнАлМед"

к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

3-е лицо: АО "Страховая Компания "Согаз-Мед"

о признании незаконным решения от 31.03.2017 N 1854 по результатам рассмотрения претензии ООО "ИнАлМед"

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ИнАлМед" (далее - заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным решения государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - Учреждение) от 31.03.2017 N 1854 по результатам рассмотрения претензии ООО "ИнАлМед".

Решением суда от 12.08.2017 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Истец, не согласившись с решением суда, направил апелляционную жалобу, в которой, ссылаясь на нарушение норм материального права, на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, просил решение суда отменить.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить. Представитель ответчика возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения. Представитель 3-го лица возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, ООО "ИнАлМед" осуществляет медицинскую деятельность на основании выданной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга лицензии от 06.09.2013 N 78-01-003878.

Между ООО "ИнАлМед" (Организация) и АО "СОГАЗ-Мед" (Страховая медицинская организация) заключен договор N ГМф-22/ОМ/459/14 от 01.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 4.3 которого страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

ООО "ИнАлМед" в период с 18.11.2016 по 15.12.2016 оказало медицинские услуги при проведении ЭКО и посттрансферного периода (поддержка лютеиновой фазы после ЭКО) пациентке, застрахованной в Санкт-Петербурге.

В целях оплаты данных медицинских услуг за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Санкт-Петербурге в 2016 году ООО "ИнАлМед" выставило в Санкт-Петербургский филиал АО "СОГАЗ-Мед" счета от 03.12.2016 N 13/291 на сумму 122310,10 руб., от 22.12.2016 N 13/306 на сумму 5207,50 руб. (всего на сумму 127517,60 руб.)

По результатам проведенного Страховой медицинской организацией медико-экономического контроля услуги на указанную сумму из оплаты исключены. Согласно акту медико-экономического контроля сводного счета N эИнАлМед/27864-СОГАЗ-Мед/2016/12 от 31.12.2016 за декабрь 2016 года, АО "СОГАЗ-Мед" выявлен дефект счетов от 03.12.2016 N 13/291 и N 13/306, предъявленных на оплату ООО "ИнАлМед", вследствие чего применен код отказа (уменьшения оплаты) 5.1.4 (53э) в части некорректного заполнения полей реестра счетов.

Общество обратилось в Учреждение с претензией - письмо от 22.02.2017 N 10/17 (вх. N 1335-к от 22.02.2017), в котором указало, что считает необоснованным изложенный АО "СОГАЗ-Мед" в акте NэИнАлМед/27864-СОГАЗ-Мед/2016/12 от 31.12.2016 отказ в оплате медицинских услуг по счетам от 03.12.2016 N 13/291 и N 13/306 по причине 53э - "некорректное заполнение полей реестра счетов" с комментариями: не заполнено поле "кем направлен". Общество просило обязать страховую медицинскую организацию произвести оплату за медицинские услуги, оказанные в рамках полиса ОМС.

Руководствуясь статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N230, Учреждением был проведен повторный медико-экономический контроль (далее -МЭК), по результатам которого вынесено решение от 31.03.2017 N 1854, которым отказ АО "СОГАЗ-Мед" в оплате Обществу вышеуказанных случаев медицинской помощи признан обоснованным. При проведении повторного МЭК Учреждением было установлено, что в реестре счетов на оплату указанных случаев медицинской помощи поле "Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)" не заполнено.

Полагая незаконным решение Учреждения от 31.03.2017 N 1854, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционный суд, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав материалы дела, находит основания для отмены решения.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Медицинская организация является участником ОМС (часть 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Статьей 39 Закона N 326-ФЗ установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров.

Согласно части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 ст. 40). МЭЭ проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (часть 5 ст. 40).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Таким образом, территориальный фонд вправе проводить любой вид экспертизы по любому случаю оказания медицинской помощи, даже если по случаю не проводилась экспертиза страховой медицинской организацией.

В соответствии с п. 1 Дополнительного соглашения N 4 от 19.02.2016 года к договору N ГМф-22/ОМ/459/14 от 01.01.2014 года установлено, что оплата медицинской помощи осуществляется на основании счетов и реестров счетов.

В соответствии с письмом N ГМф-22/828/2 от 04.04.2017 года следует, что медицинская организация в соответствии с п.п. 5.6. п. 5 Договора обязуется представлять СМО счет на оплату и реестр счетов на бумажных носителях.

Как установлено судом и не оспаривалось сторонами, Заявителем был подан в страховую медицинскую организацию счет от 03.12.2016 г. N 13/291 на сумму 122310.10 руб. и счет N.13/306 от 22.12.2016 г. на сумму 5207,50 руб.

Судом в решении указано, что согласно п. 5.2.2. Приказа ФФОМС N 79 информационный обмен осуществляется в электронном виде но выделенным или открытым каналам связи, включая сем. "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства РФ в сфере защиты информации и персональных данных гражданина или на бумажных носителях. В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Заявителем при ведении персонифицированного учета и информационного взаимодействия в системе ОМС не используются средства криптографической защиты и электронная подпись. Доказательств обратного в соответствии со ст. 65 АПК РФ суду и участникам процесса Заинтересованным лицом и Третьим лицом не представлены.

При рассмотрении данного дела суд посчитал установленным, что файл обмена данными (таблица Д1 Приложения Л к Приказу ФФОМС от 07.04.2011 г.) является реестром счетов (Приложение N 12 Письма ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1и. ст. 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н).

Между тем суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Приложение Д к Приказу ФФОМС от 07.04.2011 г. N 79 рекомендует порядок информационного взаимодействия между ТФОМС. МО и СМО, содержит таблицу Д1 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи", в которую входит несколько разделов: корневой элемент (сведения о медпомощи), заголовок файла, счет, записи, сведения о пациенте, сведения о случае, сведения о санкциях, сведения об услуге. Именно сведения об услуге (медицинской помощи) подлежат контролю в случае проведения медико-экономического контроля. Раздел "Сведения об услуге" не содержат информации и поля "кем направлен".

Следует обратить внимание, что файл со сведениями, о котором идет речь в Приказе ФФОМС от 07.04.2011 г. N 79, не является реестром счетов, о котором идет речь в ст. 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Мииздравсоцразвичия России от 28.02.2011 N 158н, а также файл со сведениями не соответствует форме Приложения N 12 Письма ФФОМС от 30.12.2011.М-9161/30-1 и, является значительно расширенным.

Более того, в материалы дела представлено письмо Третьего лица. В соответствии с письмом Третьего лица N ГМф-22/828/2 от 04.04.2017 года следует, что медицинская организация в соответствии с п.п. 5.6. п. 5 Договора обязуется представлять СМО счет на оплату и реестр счетов на бумажных носителях.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях (п. 5.2.2. Приказа ФФОМС N 79), что и исполнялось Заявителем.

Доказательств того, что Заявителем не представлялись счета и реестры счетов на бумажном носителе в нарушение ст. 65 АПК РФ Заинтересованным лицом и Третьим лицом в материалы дела не представлено.

Актом Третьего лица Заявителю отказано в оплате оказанной медицинской помощи. Решением Заинтересованного лица указанный акт оставлен в силе и подтверждено право Третьего лица на неоплату Заявителю оказанных медицинских услуг в рамках ОМС.

Суд в решении полагает правомерным решение Заинтересованного лица от 31.03.2017 г. N 1854. которым отказ Третьего лица в оплате Заявителю оказанных случае медицинской помощи признан правомерным, по причине нарушения Заявителем п. 5.8. и п. 5.13. договора: неисполнение обязанности осуществления информационного взаимодействия.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу ФФОМС N 230 от 01.12.2010 года "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также Приложением N 20 к ГТС на 2016 год, указанный перечни идентичны.

Третьим лицом отказано Заявителю в оплате с формулировкой "не заполнено иоле кем направлен" именно по основанию, предусмотренному п. 5.1.4. Приложения N 8 к Приказу ФФОМС N 230 от 01.12.2010 г.. которым установлено, что основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи является "некорректное заполнение полей реестра".

Следует также обратить внимание, что в случае не заполнения полей реестра существует самостоятельный код отказа: 5.1.3. - "наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению".

Положения ФЗ N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

Как установлено судом, заявитель устранил впоследствии замечания, указанные в Приказе ФФОМС N 79 путем заполнения графы "код МО, направившего на лечение" в файле информационного обмена и подал на оплату корректирующий счет N 13/316 от 30.01.2017 г., объединяющий в себе два ранее поданных счета N 13/291 и 13/3-06, однако, даже после устранения замечаний. Заявителю было отказано Третьим лицом в оплате по тому же основанию п. 5.1.4. некорректное заполнение реестра счетов.

При рассмотрении данного дела суд посчитал установленным, что н. 5.1.4. Приложения N 8 к Приказу ФФОМС N 230 установлена ответственность за нарушение осуществления информационного взаимодействия, установленного 1 Приказом ФФОМС N 79 от 07.04.2011 г.

Код отказа 5.1.4. (53э) "некорректное заполнение полей реестра" не позволяет отказать по этому коду при наличии каких-либо иных незаполненных полей в каких-либо сведений в информационной системе ЕИС ОМС.ВМУ.СМО, иных информационных программах или медицинских документах. Из буквального толкования пункта следует, что отказать можно только при некорректном заполнении реестра счетов (Приложение N 12 к Письму ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1 и), речь о котором шла выше.

Вывод о том, что имеются некорректно заполненные поля реестра счетов, суд сделал па основании распечаток счетов из системы информационного обмена данными.

Представленные Заинтересованным лицом счета: счет от 03.12.2016 г. N 13/291 на сумму 122310,10 руб. и счет N 13/306 от 22.12.2016 г. на сумму 5207,50 руб., не могут являться допустимым, достоверным и относимым доказательством того, что реестр счетов не заполнен корректно.

Суд исходил из того, что в реестре счетов есть поле "кем направлен", а в реестре счетов такого поля нет.

В соответствии с п. 5.1. Раздела "Прочие условия" Генерального тарифного соглашения на 2016 год. Реестр - это электронные сведения об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, состав которых предусмотрен п. 126 Правил обязательного медицинского страхования. Реестры формируются медицинской организацией с использованием программного обеспечения ЕИС.ОМС.ВМУ.

Статьей 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н установлено, что реестр счетов должен содержать следующие сведения: 1) наименование медицинской организации; 2) ОГРП в соответствии с ЕГРЮЛ: 3)период. за который выставлен счет; 4) номер позиции реестра; 5) сведения о застрахованном лице: фамилия, имя, отчество (при наличии); пол; дата и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса: 6) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с МКБ-10; дату начала и дату окончания.течения; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу; стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код).

В соответствии с руководством пользователя системы "ЕИС ОМС.ВМУ.МО.Счета", версия 1.11.1., размещенной на официальном сайте ТФОМС Санкт-Петербурга страница "https://spboms.ru/page/mo". распечатана 22 июня 2017 года (имеется в материалах дела), следует, что бумажные счета необходимо подписать, заверить печатью и отвезти для подтверждения в СОИ, форма реестра счета отображена на листе 48 в п. 4.3.3.3 "Печать счета", распечатывается автоматически из программы путем нажатия кнопки "печать реестра". При нажатии на кнопку "печать реестра счетов" в соответствии с п. 4.3.3.5. "Печать и сохранение в файл реестра счетов" Инструкции, распечатывается реестр счетов в сокращенном варианте (стр. 51 Инструкции).

Реестр снегов рекомендован к заполнению по форме, утвержденной Приложением N 12 к Письму ФФОМС от 30.12.2011 года. Указанный реестр счетов не содержит поля "кем направлен" или поля "код МО. направившего на лечение".

В соответствии с п. 12 Методических указаний по предоставлению информации в сфере ОМС (Письмо ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1и) в реестр счетов медицинской организации вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основанных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрено.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Приложением N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу ФФОМС N 230 от 01.12.2010 года "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а также Приложением N 20 к ГТС на 2016 год. указанный перечни идентичны. Такое основание для отказа в выплате как "незаполнение полей карточки пациента в системе КИС ОМС.ВМУ.СМО" в перечнях отсутствует.

Такое основание отказа как "нарушение требований приказа N 79 о необходимости заполнения данных о направлении медицинской организации в ноле реестра "кем направлен"" отсутствует, также как и требование о заполнении поля peecтpa "кем направлен", так как такого поля в реестре не предусмотрено.

Положения ФЗ N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

Следует также обратить внимание, что в случае не заполнения полей реестра существует самостоятельный код отказа: 5.1.3. - "наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению". Таким образом, если Заинтересованное лицо полагает, что имело место такое нарушение как незаполненные поля, то следовало бы применить иной код отказа, что сделано не было, что в очередной раз доказывает незаконность Решения Заинтересованного лица.

Заявителем при подаче корректирующего счета N 13/316 от 30.01.2017 г. счет и реестр счетов были поданы с соблюдением точно такой же формы и с тем же содержанием, что и при первоначальной подаче. При этом Третьим лицом в оплате по счету N 13/316 также отказано со ссылкой на п. 5.1.4. - некорректное заполнение полей реестра.

В рассматриваемом случае, как счет, так и реестр счетов заполнены Заявителем корректно, а Третье лицо отказало Заявителю в оплате именно по причине некорректного заполнения полей peecтpa, а не некорректного заполнения файла информационного обмена (таблица Д1).

Довод о некорректном заполнении файла информационного обмена возник на стадии рассмотрения претензии Заявителя ТФОМС и появился в Решении N 1854 от 31.03.2017 г.

В силу ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ и пункта 7 Приказа ФФОМС N 230 от 01.12.2010 медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. территориальной программе ОМС. способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, осуществляется контроль сведений oб оказанной медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется с учетом реестров счетов в соответствии с п. 127 Правил ОМС. Таким образом, поверяется информация, которая содержится в реестре счетов, а не в системе информационного обмена.

При таких обстоятельствах, решение суда подлежит отмене, а заявленные требования удовлетворению.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 12.08.2017 по делу N А56-24992/2017 отменить.

Признать незаконным решение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" от 31.03.2017 N 1854.

Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" в пользу общества с ограниченной ответственностью "ИнАлМед" 4 500 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "ИнАлМед" из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 500 руб., уплаченную по платежному поручению N 152 от 08.09.2017.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Л.П. Загараева

Судьи

М.В. Будылева С.В. Лущаев