Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 12 августа 2020 г. N Ф07-6766/20 по делу N А05-12336/2019

12 августа 2020 г.

Дело N А05-12336/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Корабухиной Л.И., судей Журавлевой О.Р., Лущаева С.В.,

рассмотрев 12.08.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 18.12.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.03.2020 по делу N А05-12336/2019,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", адрес: 163045, г. Архангельск, пр. Обводный канал, д. 145, корп. 1, ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, ул. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд), от 08.02.2019 N 20 (далее - решение) в части подтверждения обоснованности уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по 4 случаям оказания медицинской помощи в размере 99 904 руб. 38 коп. и применения штрафа в размере 5 495 руб. 49 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное обществе "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, д. 26, пом. 3.01, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Общество).

Решением суда первой инстанции от 18.12.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 12.03.2020, в удовлетворении заявления Учреждению отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 18.12.2019 и постановление от 12.03.2020, и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

По мнению подателя жалобы, судами неправильно применены нормы материального права, а также неполно выяснены обстоятельства, имеющие существенное значение для дела. Учреждение указывает, что выполнение исследования уровня антигена аденогенных раков СА-125 в крови является обязательным только при установлении диагноза, который в спорную госпитализацию для пациента с полисом N 2956340894000264 не производился. По эпизоду уменьшения оплаты медицинской помощи по 2 случаям оказания медицинской помощи пациентам с полисами N 2957930898000010 и 2957140880000297 Учреждение считает противоречащими принципам оказания медицинской помощи выводы судов о том, что внесение данных гистологического исследования в медицинскую карту стационарного больного являлось необходимым. Заявитель указывает, что отсутствие в спорных медицинских картах результатов гистологических исследований никоим образом не повлияло на оценку правильности стадирования опухолей пациентов, а также на эффективность проведенного хирургического лечения. Кроме того, Учреждение полагает неверными выводы судов по эпизоду в отношении пациента с полисом N 2949240838000158, поскольку ни в экспертных заключениях, ни в акте реэкспертизы не содержится какого-либо обоснования выводов экспертов.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте слушания дела, своих представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых решения и постановления проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Учреждением и Обществом 01.01.2018 заключен договор N 01-59/18-65 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно которому Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплачивать ее.

В соответствии с пунктом 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входило проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Согласно пункту 2.2 договора Общество при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, имеет право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.

Приложением N 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение) установлен перечень оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, а также размер финансовых санкций.

В частности, раздел 3.2 данного приложения предусматривает в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи следующие дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Обществом в период проведена экспертиза качества оказанной Учреждением медицинской помощи за период с 01.09.2018 по 31.10.2018, по результатам которой выявлены нарушения, отраженные в акте от 28.11.2018 N 4029.

В ходе экспертизы Обществом, в частности, установлено:

- по 3 случаям оказания медицинской помощи: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пациенты с полисами N 2956340894000264, 2957930898000010, 2957140880000297), код дефекта 4.2;

- по 1 случаю оказания медицинской помощи: госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (пациент с полисом N 2949240838000158), код дефекта 3.7.

Выявив указанные нарушения, Общество 28.11.2018 вынесло предписание N И-4 029/Р-29/18, которым уменьшило размер предъявленного Учреждением к оплате счета на 293 384 руб. 26 коп.

Учреждение, не согласившись с актом от 28.11.2018 N 4029, направило в адрес Общества протокол разногласий, полагая, что уменьшение оплаты за оказанную медицинскую помощь является необоснованным.

Поскольку по результатам рассмотрения протокола разногласий страховой медицинской организацией доводы признаны обоснованными лишь частично, Учреждение в соответствии со статьей 42 Закона N 326-ФЗ обратилось в Фонд с претензией от 27.12.2018 N 01-17/2557.

В связи с поступлением претензии Фондом организована повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в условиях стационара по профилю "Онкология", по результатам которой комиссией Фонда составлен акт реэкспертизы от 08.02.2019 N 17 и вынесено оспариваемое решение.

По результатам реэкспертизы Фонд пришел к выводу, что по 4 случаям оказания медицинской помощи уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 115 613 руб. 70 коп. и применение штрафа в размере 5 495 руб. 49 коп. является обоснованным. По 6 случаям оказания медицинской помощи уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 165 981 руб. 84 коп. и применение штрафа в размере 18 318 руб. 30 коп. признано Фондом неправомерным.

Не согласившись с решением Фонда по 4 случаям оказания медицинской помощи, Учреждение оспорило его в арбитражном суде.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали Учреждению в удовлетворении заявления, посчитав обоснованными выводы Фонда о нарушении Учреждением порядка оказания медицинской помощи.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судебными инстанциями норм материального и процессуального права, считает обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу раздела 3 приложения N 8 к Порядку N 230 к дефектам медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи относится, в частности, отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья, застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код дефекта 4.2); госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условия дневного стационара (код дефекта 3.7).

В соответствии с пунктом 3.7 приложения N 11 к Тарифному соглашению нарушение, выразившееся в госпитализации застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условия дневного стационара, влечет отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере 70% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи (в суммовом выражении в рассматриваемой ситуации по одному страховому случаю уменьшение оплаты составило 77 805 руб. 57 коп.), а также штраф в размере 30% размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи (в суммовом выражении в рассматриваемой ситуации по одному страховому случаю штраф составил 5 495 руб. 49 коп.).

Согласно пункту 4.2 Тарифного соглашения нарушение, выразившееся в отсутствии в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья, застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, влечет отказ в оплате (уменьшение оплаты) медицинской помощи в размере 10% размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи, что в суммовом выражении в рассматриваемой ситуации по трем страховым случаям составило 22 098 руб. 81 коп. (12 327 руб. 64 коп. + 3 304 руб. 21 коп. + 6 466 руб. 96 коп.).

В рассматриваемом случае судами из материалов дела установлено, что пациент с полисом N 2956340894000264 в плановом порядке госпитализирован в стационар Учреждения для получения специализированного хирургического лечения злокачественного новообразования эндометрия.

Однако, указанному пациенту в нарушение подпункта 3.2.17 Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании тела матки (код по МКБ-10:С54), утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н (далее - Критерии качества, Приказ N 203н), не проведено исследование уровня антигена аденогенных раков СА-125 в крови, которое проводится при установлении диагноза.

Ссылка подателя жалобы на то, что в данном случае проведение исследования уровня антигена аденогенных раков СА-125 в крови являлось необязательным, судами правомерно отклонена.

Пациенту на основании гистологического исследования хирургически удаленного опухолевого препарата установлен диагноз - рак эндометрия T1N 0M0 1В стадия. Выполнение такого исследования в целях постановки диагноза и определения дальнейшей тактики лечения является приоритетным, в то время как лабораторные обследования призваны оценить состояние различных органов и систем с целью определения возможности проведения того или иного вида лечения. Повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.

При указанных обстоятельствах суды верно исходили из того, что согласно подпункту 1 пункта 3.2.17 раздела III Критериев оценки выполнение исследования уровня антигена аденогенных раков СА-125 в крови является обязательным при установлении диагноза.

В силу подпункта 2.3 "Лабораторная диагностика" и пункта 2 "Диагностика" Клинических рекомендаций "Рак тела матки", утвержденных в 2018 году Ассоциацией онкологов России и Российским обществом клинической онкологии (далее - Клинические рекомендации), повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 5 "Профилактика" Клинических рекомендаций у больных серозным раком тела матки, раком тела матки поздних стадий, а также при исходно повышенном уровне СА-125 в сыворотке - определение уровня СА-125 производится перед каждым посещением врача. Таким образом, вопреки утверждениям заявителя, определение исходного исследования СА-125 являлось необходимым.

Как следует из пункта 6 "Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания" указанных Клинических рекомендаций проведение исследования СА-125, несмотря на уровень его достоверности IV, является обязательным.

Однако такое исследование пациенту вопреки приведенным нормам не проведено.

Ссылка Учреждения на пункт 6 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа), предусматривающий, что объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом, отклонена судами, как основанная на неверном толковании норм материального права.

Учреждением не учитывается, что в силу пункта 6 Территориальной программы выполнение Клинических рекомендаций носит обязательный характер.

Выявленному в ходе проверки нарушению присвоен код дефекта 4.2 - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья, застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с приложением N 11 к Тарифному соглашению невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, квалифицируется по пункту 3.2.1.

Следовательно, выявленное нарушение, заключающееся в не выполнении исследования уровня антигена аденогенных раков СА-125 в крови, подлежало квалификации по пункту 3.2.1 приложения N 11 к Тарифному соглашению.

Пунктами 3.2.1 и 4.2 приложения N 11 к Тарифному соглашению за нарушения предусмотрены аналогичные финансовые последствия в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на 10% от размера тарифа, действующего на дату ее оказания.

С учетом изложенного суды пришли к правильному выводу, что по данному эпизоду уменьшение страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи Учреждению являлось правомерным.

Из материалов дела судами также установлено, что пациенты с полисами N 2957930898000010 и 2957140880000297 госпитализированы в плановом порядке в стационар Учреждения для получения специализированного хирургического лечения злокачественных новообразований щитовидной железы (N 2957140880000297) и кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава (N 2957930898000010).

Для определения стадирования развития опухоли (ее распространенности) выполнение морфологического (гистологического) и/или иммуногистохимического исследования операционного материала, полученного при хирургическом вмешательстве, в рассматриваемых случаях являлось обязательным в силу подпункта 6 пункта 3.2.20 и подпункта 10 пункта 3.2.26 раздела III Приказа N 203н и Учреждением фактически исполнено.

Однако результаты указанных исследований не были внесены в первичную медицинскую документацию (в медицинские карты стационарного больного N 5521 и N 1440), что не позволило экспертам качества медицинской помощи оценить правильность стадирования Учреждением развития опухолей и полноту заключений гистологических или иммуногистохимических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями, а также состояние здоровья пациентов, эффективность проведенного хирургического лечения и степень достижения запланированного результата.

Заявителем не опровергалось то, что в медицинские карты стационарных больных N 5521 и N 1440 результаты проведенных исследований не были внесены, несмотря на наличие таких требований к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у), содержащихся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев качества заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции N 1030 карта формы N 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежали внесению Учреждением в медицинские карты стационарных больных.

Поскольку эти требования заявителем не исполнены, суды, установив данные обстоятельства, пришли к обоснованному выводу о том, что Фонд правомерно применил к спорным случаям код дефекта 4.2 с уменьшением оплаты медицинской помощи на сумму 3 304 руб. 21 коп. и 6 466 руб. 96 коп. соответственно.

Кроме того, судами из материалов дела установлено, что пациент с полисом N 2949240838000158 госпитализирован в плановом порядке в стационар Учреждения для получения специализированной противоопухолевой лекарственной терапии по схеме "Лейпрорелин 45 мг 1 раз в 180 дней (подкожно, количество дней введения - один)" в связи со злокачественным новообразованием предстательной железы. Пациент провел в стационаре 4 койко-дня, стоимость лечения составила 111 150 руб. 81 коп. (клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) 152 "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7)".

Из заключения экспертов качества медицинской помощи следует, что состояние пациента не требовало круглосуточного наблюдения, соответственно, оснований для его госпитализации в стационар не имелось. Проведение такой же схемы лекарственной терапии было возможным в условиях дневного стационара, где стоимость лечения составляла 91 151 руб. 25 коп. (КСГ 59 "Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6)").

Довод подателя жалобы о том, что госпитализация пациента обусловлена наличием побочных действий, связанных с фармакологическим действием препарата, наличием в анамнезе пациента сопутствующей патологии - гипертонической болезни 2 степени, не нашел подтверждения в ходе судебного разбирательства.

Доказательств обратного Учреждением не представлено.

В связи с этим суды обоснованно посчитали правомерным применение Фондом по данному страховому случаю кода дефекта 3.7 с уменьшением уменьшение оплаты медицинской помощи на 77 805 руб. 57 коп. и применение штрафа в размере 5 495 руб. 49 коп.

Согласно представленным в акте от 28.11.2018 N 4029 расчетам общий размер уменьшения оплаты медицинской помощи по оспариваемом заявителем 4 случаям составил 99 904 руб. 38 коп. (12 327 руб. 64 коп. + 3304 руб. 21 коп. + 6466 руб. 96 коп. + 77 805 руб. 57 коп. или сумма значений строк 2, 36, 52 и 92 в столбце 10 акта). Штраф составил 5 495 руб. 49 коп. (18 318 руб. 30 коп. (размер подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС) * 30% / 100%). Верность указанных расчетов заявителем не в ходе рассмотрения дела в судах первой и апелляционной инстанций не оспаривалась.

В этой связи суды, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства и доводы сторон в их совокупности и взаимной связи, обоснованно отказали Учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Доводы кассационной жалобы Учреждения выводы судов не опровергают и не свидетельствуют о нарушении ими норм материального права, поскольку сводятся, по сути, к оценке доказательств и установлению иных фактических обстоятельств, что не может быть признано основанием для отмены обжалуемых судебных актов в кассационном порядке.

Учитывая, что дело рассмотрено судами полно и всесторонне, нарушений норм материального и процессуального права, которые могли бы послужить основанием для отмены принятых по делу судебных актов, судами не допущено, суд округа считает кассационную жалобу Учреждения не подлежащей удовлетворению.

Исходя из изложенного и руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 18.12.2019 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 12.03.2020 по делу N А05-12336/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Председательствующий

Л.И. Корабухина

Судьи

Л.И. Корабухина О.Р. Журавлева С.В. Лущаев