Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 20 августа 2020 г. N Ф07-8249/20 по делу N А05-15575/2019

20 августа 2020 г.

Дело N А05-15575/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Корабухиной Л.И., Лущаева С.В.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" Лазаревой О.А. (доверенность от 09.01.2020),

рассмотрев 19.08.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 08.03.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.05.2020 по делу N А05-15575/2019,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер", ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584, адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1 (далее - Учреждение, Диспансер) обратилось в Арбитражный суда Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086, адрес: 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1, (далее - Фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 25.06.2019 N 83/1 в части признания обоснованным применения штрафа в размере 115 179 руб. 60 коп.

К участию в деле в качестве третьего лицо. Не заявляющего требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (далее - Страховая компания).

Решением суда первой инстанции от 08.03.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 28.05.2020, в удовлетворении заявленных требований отказано.

В кассационной жалобе Диспансер, ссылаясь на неправильное применение судами обеих инстанций норм материального права, просит обжалуемые судебные акты отменить и удовлетворить заявленные требования. По мнению подателя жалобы, Фонд превысил свои полномочия по реализации установленного законодательством и договором права требовать от медицинской организации возврата средств и уплаты штрафов, поскольку именно к медицинской помощи, оказанной за счет средств бюджета субъекта РФ, применил меры ответственности, установленные для имеющей дефекты медицинской помощи, оказанной за счет средств ОМС. Диспансер также указывает, что фактически пациенты были обеспечены всеми лекарственными препаратами бесплатно и их права на бесплатную медицинскую помощь не нарушены, равно как и права бюджета ТФОМС также не нарушены. Кроме того, страховые медицинские организации и ТФОМС не обладают полномочиями по установления соответствия/несоответствия оказанной медицинской помощи территориальной Программе госгарантий.

В судебном заседании представитель Диспансера поддержал доводы жалобы.

Фонд и третье лицо извещены надлежащим образом о времени и месте рассмотрения жалобы, однако их представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Страховой компанией и Учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая Компания обязалась ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным фондом, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении, в соответствии с приложением 3 к договору.

Срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Приложением 3 к договору утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за нарушения договорных обязательств.

Страховая компания по результатам проверки качества оказания медицинской помощи (акт медико-экономической экспертизы от 15.04.2019 N 1046) вынесла в адрес диспансера предписание от 15.04.2019 N И-1046/Р-29/19, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета на 692 762 руб. 50 коп. и наложила штраф в соответствии с Приложением 3 к договору в размере 220 760 руб. 90 коп.

По итогам проведенной Фондом по претензии Диспансера реэкспертизы решением от 25.06.2019 N 83/1: признано необоснованным уменьшение обществом оплаты медицинской помощи в размере 630 053 руб. 29 коп., признано обоснованным применение третьим лицом штрафа в размере 115 179 руб. 60 коп., признано необоснованным применение штрафа в размере 76 786 руб. 40 коп., к учреждению применен штраф в размере 76 786 руб. 40 коп.

Не согласившись с решением Фонда в части применения штрафа в размере 115 179 руб. 60 коп., Диспансер обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суды обеих инстанций отказали в удовлетворении заявленных требований, правомерно руководствуясь следующим.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 40 названного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 указанной статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемый период правила и процедура контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определялись Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка N 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистомэкспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

В рассматриваемом случае Фонд по претензии Учреждения проводил повторную медико-экономическую экспертизу оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, в связи с чем довод подателя жалобы об отсутствии у Фонда полномочий на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи правомерно отклонен судами обеих инстанций.

По результатам реэкспертизы Фондом установлено, что по 20 спорным страховым случаям пациентам при химиотерапии была установлена схема лечения с применением двух лекарственных препаратов. При этом обеспечение одним из двух используемых в схемах лечения препаратов осуществлялось в условиях дневного стационара не Учреждением, а самими пациентами, получавшими данные препараты в рамках оказания государственной помощи за счет средств бюджета для его приема в амбулаторных условиях.

Страховая компания применила к выявленному нарушению код дефекта 1.5 "приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи".

Фондом код дефекта изменен на 1.1.3 "нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи _". Изменение кода дефекта повлекло за собой увеличение суммы оплаты страховых случаев и уменьшение суммы штрафа.

Согласно части 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) под специализированной медицинской помощью понимается медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами, включающая в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (часть 2 статьи 34 Закона N 323- ФЗ).

Учреждение в 2019 году являлось участником Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2018 N 646-пп (далее - Территориальная программа) в соответствии с приложением N 1 к данной программе.

В силу пункта 6 Территориальной программы специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Пунктом 17 Территориальной программы предусмотрено, что при оказании в рамках Территориальной программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года N 2738-р, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 года N 3053-р, а также медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 348н.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Препараты "Капецитабин", "Интерферон", "Гозерелин" включены в утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 2738-р Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год.

Суды обеих инстанций, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статей 65, 71 АПК РФ, пришли к выводу, что Учреждением допущено нарушение, выразившееся в том, что в спорных 20 случаях при химиотерапии с установленной схемой лечения с двумя лекарственными препаратами обеспечение пациентов в условиях дневного стационара лекарственными препаратами, осуществлялось только одним препаратом.

Ссылки подателя жалобы на прием пациентами второго препарата в домашних условиях не могут быть приняты во внимание, поскольку на Учреждении лежит обязанность по лекарственному обеспечению пациентов в период их лечения в условиях дневного стационара за счет средств ОМС, а получение пациентом по месту жительства до госпитализации лекарственных препаратов к специализированной медицинской помощи не относятся и началом ее оказания не являются.

Поскольку в ходе экспертизы качества медицинских услуг выявлено непредоставление пациентам в период нахождения в дневном стационаре предписанных к применению препаратов, что является нарушением условий оказания специализированной медицинской помощи, суды обеих инстанций пришли к выводу о правомерно применения в рассматриваемом случае штрафных санкций по коду дефекта 1.1.3.

Несогласие заявителя с установленными по делу обстоятельствами и оценкой судебными инстанциями доказательств не является основанием для отмены обжалуемых судебных актов. Правовые основания для иной оценки доказательств, ставших предметом исследования судов обеих инстанций, у кассационной инстанции отсутствуют.

С учетом изложенного кассационная инстанция не усматривает нарушения судебными инстанциями норм материального и процессуального права при рассмотрении спора, в связи с чем оснований для отмены обжалуемых решения и постановления и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 286 и 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 08.03.2020 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.05.2020 по делу N А05-15575/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.Р. Журавлева

Судьи

О.Р. Журавлева Л.И. Корабухина С.В. Лущаев